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常州市天宁区小学、初级中学教师资格申请 本文内容：
常州市天宁区小学、初级中学教师资格申请人员体检表
编号
姓名
年龄
性别
婚否
民族
照
片
籍贯
现住所
联系
电话
既往病史
（本人如实填写）
五
官
科
裸
眼
视
力
左
矫正
视力
左
矫正
度数
左
医师意见和签名
眼科
耳鼻喉科
口腔科
右
右
右
辨色力
眼
病
听
力
左耳
米
右耳
米
其他
鼻
嗅
觉
鼻及鼻窦
面
部
咽
喉
口腔唇腭
齿
其
它
外
科
身
高
厘米
体
重
千克
医师意见、签名
淋
巴
脊
柱
四
肢
关
节
皮
肤
颈
部
其
它
内
科
血
压
毫米汞柱
医师意见、签名
心
率
次/分钟
神经及精神
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其他
胸部透视
医师签名：
化验检查
医师签名：
体检结论
负责医师签名：*年*月*日
体检医院
意
见
体检医院盖章*年*月*日
备
注