圃棉小学学生骑自行车安全责任状
由于不少学生的家离学校较远，家长没有时间接送，乘接送车辆又不方便，为了保证学生到校时间不影响学习，很多学生家长要求让子女自己骑自行车上学。学校从学生实际出发，从保证每个学生的安全角度着想，特定以下条款：
1、家庭住址在500米以外的且年龄在12周岁以上的可以申请骑自行车。
2、学生骑的自行车必须刹车、车铃等设施齐全，车况良好。
3、在行车途中要自觉遵守交通规则，不得载人或相互追逐，必须自然成队，靠右行驶。
4、如在上学或放学途中出现意外情况与学校无关，一切责任均由自己和家庭承担。
5、学校提供摆自行车的场地，学生自行车最好配备车锁，并按要求摆放在规定地点。
如同意上述条款，请签定本责任状。
家长签名： 学生签名： 学校（盖章）