小学五年级青春期健康教育调查问卷
班级_________
学习、交往方面：
１、你每天在学校感到：
Ａ、愉快（） Ｂ、不太愉快（） Ｃ、不愉快（）
2、你能按计划学习吗？
Ａ、能（） Ｂ、有时能（） Ｃ、不能（）
3、上课时，你能否集中注意学习？
Ａ、能（） Ｂ、有时能（） Ｃ、不能（）
4、你能与同学友好相处吗？
Ａ、能（） Ｂ、有时能（） Ｃ、不能（）
5、你感到自己受同学欢迎吗？
Ａ、常常是（） Ｂ、有时是（） Ｃ、不是（）
6、你是否主动参加班级的各种活动？
Ａ、能（） Ｂ、有时能（） Ｃ、不能（）
7、遇到困难或烦恼时，你会：
Ａ、在心里憋着（） Ｂ、向同学诉说（）
Ｃ、告诉老师（） Ｄ、告诉父母（）
8、你会因为自己长得不够英俊、不够高（苗条）而感到自卑吗？
A、不是（ ） B、是（） C、有一点（）
预备青春期方面：
1、 你了解青春期健康的知识吗？
了解一点（） 不了解（）
2、 你通过什么途径获得青春期健康知识？
父母（） 同学（） 课外读物（） 网络（）
3 、你议论过“男同学喜欢 女同学”之类的事吗?
从不议论（） 偶尔议论（） 经常议论（）
假如你是被议论的同学,你会有什么感觉?
高兴（） 无所谓( ) 讨厌痛苦（）
若听到这些议论,你会怎么做?
告诉父母或老师（） 告诉同学（） 不理会（）
4、 你知道自己是从哪里来的?
知道（） 不知道（）
你的父母是如何回答你的？( )
5、 上五年级后,你有没有发现自己身体上的变化?
有（） 没有（）
6、 你是否担心别人对自己的看法？
经常担心（） 有时担心（） 从不担心（）
7、 你知道“女孩子有了月经来潮就具有生育能力”这一知识吗？
知道（） 不知道（ ）
你认为月经期能否进行体育锻炼?
能进行轻负荷的体育活动（） 不能（） 不知道（）
8、 你所在的班级中男女界限分明吗?
分明（ ） 比较分明（） 不分明（）
9、你正处于青春期，或你将要进入青春期，你会：
A、我还没有做好准备，我可能会不知所措（ ）
B、我对青春期知识很了解，我能积极乐观的面对（）
C、我基本上可以应付，但还需要些帮助（）
10、老师在课堂上讲有关生殖．发育等方面的知识你认为：
Ａ、很好（） Ｂ、不讲这方面的知识好（）
Ｃ、无所谓（） Ｄ、男女分开上课较好（）
11、你希望谁来教青春期方面知识：
Ａ、教师（） Ｂ、家长（）
Ｃ、教师和家长结合（） Ｄ、其他途径（）
与父母、老师的关系方面：