分级诊疗基层医院与社区财务信息分析 本文关键词：诊疗，分级，基层，财务，医院
分级诊疗基层医院与社区财务信息分析 本文简介：摘要:随着新医改的深化，公立医院与社区卫生机构在实施分级诊疗的工作中为了协调好各方经济和社会利益，在医院与社区建立集团化统一管理的模式下，以信息化为手段，组建医院与社区成本核算体系，加强绩效激励约束作用，促使分级诊疗制度以良性且可持续的发展。关键词:分级诊疗；成本管控；绩效考评围绕着分级诊疗的开展，
分级诊疗基层医院与社区财务信息分析 本文内容：
摘要:随着新医改的深化，公立医院与社区卫生机构在实施分级诊疗的工作中为了协调好各方经济和社会利益，在医院与社区建立集团化统一管理的模式下，以信息化为手段，组建医院与社区成本核算体系，加强绩效激励约束作用，促使分级诊疗制度以良性且可持续的发展。
关键词:分级诊疗；成本管控；绩效考评
围绕着分级诊疗的开展，各种问题开始出现，医院担心社区分流病人、居民就诊意愿低、社区卫生服务中心运营中出现新的困境。分级诊疗的实施效果如何，医院和社区就诊人次、结构的变化，都会在经济运行上有所体现。本文立足于医院和社区服务中心成本核算，结合工作量统计数据，系统研究分级诊疗政策实施过程中，对于医院和社区产生的影响，为分级诊疗政策的进一步推广和实施提供实践经验。
1医院与社区卫生中心执行不同的会计制度不利于集团化管理
分级诊疗中医院人力资源、设备资源的双下沉必然牵涉到医院与社区之间经济利益核算问题，但目前社区医院实行的是基层医疗卫生机构会计制度，其中对收入怎样确认、固定资产折旧的计提、成本核算是否执行全成本核算等的要求与医院按照《中华人民共和国会计法》及《医院财务管理办法》存在不一致，造成医院与社区之间核算口径不一致、经济效益评价缺乏可比性，不利于医院与社区组建集团化管理模式。
2大医院患者流失，业务量减少，导致医院业务收入下降
公立医院为非盈利性医疗机构，目前医院经费各项构成上，医院从政府得到的投入非常少，主要还是依靠医疗业务收入。建立分级诊疗体系，要求首诊在医院，康复回社区，导致医院大部分的门诊量和部分业务量都流失到了社区，如果没有全成本核算并建立台账，将转诊的人员产生的业务收入和社区为该部分人员发生的成本挂钩，不利于医院与社区的经济效益分配，政府补助的不到位，将导致医院在推行分级诊疗制度产生利益损失，成为分级诊疗制度推行的阻力。
3针对以分级诊疗中出现的问题，积极推进分级诊疗的财会措施
3.1医院与社区集团化模式下，建设财务大数据平台
分级诊疗制度的深化，需要探讨医院及社区在经济运行中发生的变化，厘清成本，统计由于双向转诊发生的工作量，制定相应的补偿机制，在会计基础假设条件发生较大变化时，社区卫生机构以所执行的会计制度为基础，在全成本核算系统中实现成本核算、资产计提折旧等内容与医院会计制度趋同。最大程度地保障医院与社区经济运行的可持续发展。笔者所在地区采取医院与社区集团模式统一经济管理、分账套核算的方式，医院本部在2013年开始实施全成本核算，目前已建立了一套系统的、全面的、多层次的成本核算体系，搭建了完整反映业务状况的成本核算框架，并获得信息系统的支撑，建立一体化的经济核算系统。在本部成本核算逐步成熟的基础上，由于医院与社区之间存在人员交叉，实行的会计制度不统一，行政职能部门无法完全独立，为厘清医院与社区成本2017年开始探索建立医院与社区集团模式下的全成本核算系统的建立，在成本核算系统中实现基于不同会计核算制度的趋同。
3.2进行医院与社区数据的分析，重点关注资源下沉相关成本
a.资源下沉的相关成本从成本相关性的角度来看，医院与社区人员交叉，不能简单地将医院与社区人员按照编制区分相关成本。由于医院与社区人员统一调配不涉及劳动合同的变更，社区人员的工资、福利、社保缴费并不因人员性质在社区或是医院而额外增加，因此属于资源下沉的非相关成本。另一方面，当医院本部对轮转医生采取激励，如参加社区服务的人员额外给予单项补贴，按服务人次计算，这部分人员福利在绩效考核中不计入科室成本属于分级诊疗中的相关成本，应计入转诊中的人力成本中。b.资源下沉的机会成本在医院与社区人员统一调配中同样存在机会成本，医院的人员派遣至社区后，在社区期间就不可能继续为医院服务，使医院失去了该部分职工赚取未来经济效益的机会，这就是医疗资源下沉的机会成本。由于机会成本与分级诊疗密切相关，因此同样属于转诊中的相关成本。但在实际中，机会成本“看不见，摸不着”，本人认为，资源下沉的机会成本可以通过医院平均职工劳动效率指标以及相关人员人数进行估算。c.资源下沉的其它相关成本在医院与社区卫生服务机构集团化管理中，关于人员的重置成本，医院与社区卫生机构人员统一分配，医疗、护理、后勤、职能科室人员承担双重责任，故需增加各种人力来维持现有的医疗服务规模，由此支付的培养费、人才引进费及安置费用等属于人员的重置成本。特别需要注意的是，目前国家实行住院医师规范化培训制度，医学院校本科毕业生需要经过三年轮转培训，在此期间发生的人员经费及培训费用仍可作为重置成本考虑。d.其他成本，社区卫生中心比较分散，医院轮转人员交通费、差旅费等零星支出，可依据差旅费报销发票填列金额取得，而涉及到科研等的无形资产减值则较难以量化。
3.3全面实施成本管控战略，集团化架构覆盖医疗、医技、行政
以及社区共四个层级的成本绩效核算体系，充分发挥成本绩效数据的效能作用。在社区成本核算系统中搭建区分医疗服务和公共卫生的组织架构，固定资产折旧与医院采取相同的方法核算，建立行政成本中心，统一核算间接成本。建立医院与社区卫生机构集团化的综合医疗绩效考核体系，将四个层级的成本核算数据根据医院管理需要分析后计入，实施区别化的绩效考核并将考核结果与绩效发放、年终考评挂钩。以成本核算为平台，社区卫生机构重点关注民生与社会效益，改善与控制医疗服务行为过程中浪费行为，提高医院与社区卫生机构资源的利用效率。
3.4建立绩效评价机制，以奖代补
分级诊疗制度的目的是医院与社区卫生中心产生联动，借此产生牵引效力，提升医院与社区卫生机构的公共服务水平，采用因素分析法，考虑社会效益。如某社区服务中心2015年门诊业务收入233万元，2016年门诊业务收入为329元，业务收入增长了96万元，门急诊人次的2015年为19916人次，2016年为21522人资，每门诊人次收费2015年为117.15元，2016年为153元，由于门急诊人次增加而提高的门诊业务收入为19万元，因每门诊人次收费增加而提高的门诊业务收入为77万元。可见每门诊人次收费增加带动门诊业务收入的增加比门急诊人次增加带动的门诊业务收入增加的幅度要高。收入的增长受完成的工作量和执行的平均收费水平两个因素影响，在转诊的绩效考评中应注重提高前者。在考虑社会效益与经济效益的基础上，建立绩效评价机制，不仅对社区中心的成本进行弥补，更要考虑由于转诊而增加的工作量对收入的影响，控制每门诊人次收费，泽惠至民心，并对分级诊疗的效果进行考核评价，以奖代补。笔者认为公立综合性医院注重医疗质量、医疗安全、学科建设、技术创新、成本控制，与社区卫生中心形成集团化管理模式，促使公立医院优质资源下沉，社区卫生中心调整规模，优化人力结构，充实服务内容，提高诊疗水平，充分利用新医改向基层医疗倾斜的有利时机，建立统一的医疗卫生信息化平台，在精细化核算成本的基础上，注入社区卫生中心主要突出公益性服务的特点，建立综合绩效考评制度，推动区域医疗联动，有效推进分级诊疗模式。3.5推进财政补助方式改革，实现医院与社区双赢局势目前，财政按人头和床位对公立医院进行补助的方式，容易诱导医院扩大规模，增加床位数，不利于建立和完善分级诊疗制度，应加快推进财政补助方式改革。建议将按人头和床位进行补助的方式调整为差别化的财政分类补助政策，取消政府对公立医院的门诊补助，仅对急诊与住院进行补助，同时增加分级诊疗专项补助，将下转人次作为政府发放补助的考核指标之一，以提高医院推行分级诊疗制度的积极性。综上所述，通过医院内部与社区卫生机构信息网络的全覆盖、绩效考核制度的不断完善，保证社区和医院职工，不因为分级诊疗政策的实施影响个人收入，进而影响工作积极性。通过成本测算财政补偿的合理性，保证医院和社区不因分级诊疗政策的实施影响日常运转和发展。在未来随着三级诊疗、网络会诊、医疗联合体等分级诊疗制度措施的不断推进，财务管理的精细化，还将通过外部的价格杠杆促进分级诊疗制度的实施，分级诊疗制度的深入和探讨任重而道远。
参考文献
[1]周珠芳.财会视角下分级诊疗体系中存在的问题与对策[J].中国卫生经济,2016,35(10):,68-69.
[2]茅中杰.医院资源下沉成本及补偿机制研究[J],卫生经济研究，2016(7)：9-11.
[3]孙卓林，李娜玲.我国建立分级诊疗体系的SWOT分析[J].重庆医学，2018，47（3）：416-417，422.
作者：王芳 单位：江苏盛泽医院 计划与财务部