医疗机构申请变更申请书 本文关键词：医疗机构，申请书，变更，申请
医疗机构申请变更申请书 本文简介：受理编号：鲁卫医申字()第号受理日期：*年*月*日医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称(章)登记号(医疗机构代码)法定代表人(章)(主要负责人)申请日期*年*月*日中华人民共和国卫生部制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。2、使用A4规格
医疗机构申请变更申请书 本文内容：
受理编号：鲁卫医申字(
)第
号
受理日期：*年*月*日
医疗机构申请变更
登记注册书
医疗机构名称
(章)
登
记
号
(医疗机构代码)
法定代表人
(章)
(主要负责人)
申请日期*年*月*日
中华人民共和国卫生部制
填
表
说
明
一、总体要求：
1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。
2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：
1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。
2、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。
3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。
三、附表6－1申请变更登记事项填写要求：
1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写；
2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）××科目”。
四、附表6－2提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求：
1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附；
2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件；
3、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。
五、附表6－3－1、6－3－2、6－4均由卫生行政部门填写。
附表6-1
(一)申请变更登记事项
项
目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名
称
地
址
法定代表人
(主要负责人)
所有制形式
服务对象
服务方式
合计：
合计：
注册资金
固定
资金
固定
资金
(资本)
流动
资金
流动
资金
诊疗科目
床位(牙椅)
经营性质
备注：
附表6-2
(二)提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更
登记提交
文件、证件
申请变更
登记理由
法定代表人
(主要负责人)签字：*年*月*日
医疗机构地址：
市
县
号
邮编：
联系人：
电话：
上级主管
部门签署
意
见*年*月*日
(章)
附表6-3-1
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记（卫生行政部门填写）
受理
人员
意见
受理通知编号：
签字：*年*月*日
审查
(调查、
核实)
人员
意见
签字：*年*月*日
附表6-3-2（卫生行政部门填写）
(核准变更登记事项)
登记号：
核
准
变
更
后
登
记
事
项
名
称
地
址
法定代表人(主要负责人)
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金(资本单位：万元)
诊疗科目
床位(牙椅)
备注：
主审人
意
见
签字：*年*月*日
主管领
导意见
签字：*年*月*日
局长
核批
签字：*年*月*日
附表6-4
(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况（卫生行政部门填写）
登记号：
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：*年*月*日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记
录
记录人签字：*年*月*日
备
注
经办人（委托代理人）证明
委
托
人
：
经办人（被委托人）：
联系电话（手机）：
（委托）办理事项：
经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处
委托人盖章或签字：*年*月*日