困难职工审批表填写通知 本文关键词：审批表，填写，困难职工，通知
困难职工审批表填写通知 本文简介：藁城市教育工会关于填报困难职工档案的通知各乡镇中心校、直属学校、民办学校工会：根据市总工会安排，今年困难职工申报工作从现在开始，截止到4月23日，过期不候。为落实上级精神，具体要求如下：一、困难职工（一）困难职工的认定标准符合下列条件之一的可认定为困难职工：1.职工家庭月人均收入在当地城镇居民最低生
困难职工审批表填写通知 本文内容：
藁城市教育工会关于填报
困难职工档案的通知
各乡镇中心校、直属学校、民办学校工会：
根据市总工会安排，今年困难职工申报工作从现在开始，截止到4月23日，过期不候。为落实上级精神，具体要求如下：
一、困难职工
（一）困难职工的认定标准
符合下列条件之一的可认定为困难职工：
1.
职工家庭月人均收入在当地城镇居民最低生活保障标准150%以下的。
2.职工家庭月人均收入在当地城镇居民最低生活保障标准150%—200%之间，家庭成员（指职工本人、配偶、在读或因病残等原因导致生活不能自立的职工子女，下同）因病经医保报销后月平均自付医药费150元以上，或子女就读于全日制大中专及以上院校的。
3.
职工家庭月人均收入在当地城镇居民最低生活保障标准200%以上，家庭成员因病经医保报销后，自付医药费支出巨大，导致家庭实际生活水平低于当地城镇居民最低生活保障标准150%的。
4.职工家庭因突发灾难、重大意外事故等原因影响家庭基本生活的。
（二）特困职工的认定标准
符合下列条件之一的可认定为特困职工：
1．职工家庭月人均收入在当地城镇居民最低生活保障标准150%以下，有下列情况之一的：①家庭成员患以下12种重大疾病之一的：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭（须透析治疗或肾脏移植手术）、再生障碍性贫血、急性心肌梗塞、心脏瓣膜置换术（须开胸手术）、脑中风后遗症（永久性的功能障碍）、颅内肿瘤手术（须开颅手术或放射治疗）、重大器官移植术（须异体移植术）、脑膜炎后遗症（永久性的功能障碍）、主动脉手术（须开胸或开腹手术）、冠状动脉搭桥术（须开胸手术）、肝硬化；②家庭成员患医保部门认定的慢性疾病需长期治疗，或因残疾、植物人等原因，基本丧失劳动能力；③子女就读于全日制大中专及以上院校。
2.职工家庭月人均收入在当地城镇居民最低生活保障标准的150%—200%之间，家庭成员因病经医保报销后，月平均自付医药费600元以上，或子女就读于全日制大中专及以上院校，且月平均自付医药费200元以上的。
3.职工家庭月人均收入在当地城镇居民最低生活保障标准的200%以上，家庭成员因病经医保报销后，自付医药费支出巨大，导致家庭实际生活水平低于当地城镇居民最低生活保障标准的。
二、申报程序：由个人申请、基层工会审核、学校公示、上报教育工会审批。采取自下而上的申报办法，即乡镇中小学教师写出申请，报学校工会审核，符合条件者加盖学校工会章或公章，报中心校；经中心校核实筛选后加盖工会章上报并在公开栏公示。直属、民办学校按照程序申报并公示。
各乡镇中心校、直属学校、民办学校工会应将本校教职工中生活确实很困难，急需救助的教职员工填报上来,直属报1-2人，乡镇中心校报2-3人，请不要多报。
三、须报材料：（缺一不可）
1、藁城市特困（困难）职工档案登记表一式2份；(填写内容要详实）
2、困难职工档案表一式2份；
3、《---特困（困难）职工优待证》审批表一式2份；
4、身份证、（低保证、残疾证）复印件1份；
5、患者病历及2013年全年医保报销费用单据复印件1份；（必备可用复印件）
6、家庭成员收入证明1份；（单位或街道居委会出）
7、公示报告1份；(必须公示）
8、个人申请；（详写困难原因)
9、1寸免冠照片1张。
注：所有报表请各学校打印后发给职工填写。
特困（困难）职工档案附件所需证明材料
1、致困主要原因为本人或家庭成员患大病的：
需市二级以上医院出具的诊断证明原件及复印件。
2、致困主要原因为意外灾害的：
所在单位及相关部门出具的因遭遇重大意外事故导致职工家庭人员、财产重大损伤、损失，影响家庭基本生活的证明。
3、致困主要原因为供养子女上学的：
需子女就读学校出具的在校就读证明。
4、致困主要原因为残疾的：
需出具残疾证及复印件。
5、致困主要原因为收入低无法维持基本生活的：
需所在单位出具的工资收入证明或民政部门出具的相关证明（如低保证及复印件）。
6、致困主要原因为失业的：
需出具失业证及复印件。
附件4：（表二）
《特困（困难）职工优待证》审批表
姓名
性别
年龄
文化程度
工作单位
在职否
身份证号
银行卡号码
家庭成员基本情况
姓名
性别
身份证号
与本人关系
单位学校
健康情况
就业状况
本人收入
本人月总收入
月人均收入
低保金（元/月）
年自付药费
电话
家庭详细住址
初次领证时间
致困原因
患病种名称、残疾类型等
子女
就学
其他致困
原因
享受低保金：
元（注：末享受低保的不用盖章）
经办人：
社区居（家）委会盖章
2014年
月
日
享受低保金：
元（注：末享受低保的不用盖章）
经办人：
街道办事处盖章
2014年
月
日
单位工会意见
经办人：
2014年
月
日
上级主管部门工会意见
经办人：
2014年
月
日
区、产业（局）工会意见
经办人：
2014年
月
日
特困职工优待证管理办公室意见
经办人：
2014年
月
日
优待证编号：
注消日期：
—12—
附件5：（表三）
新增、脱困特困（困难）职工汇总表
单位名称：
2014年
月
日
特困职工、困难职工总数
新增特困职工、困难职工数
特困职工数
困难职工数
新增特困职工数
新增困难职工数
人数
姓名
人数
姓名
脱困职工总数
脱困特困职工数
脱困困难职工数
人数
姓名
人数
姓名
篇2：固安县20XX年限价商品房保障申请审批表
固安县2014年限价商品房保障申请审批表 本文关键词：固安县，年限，商品房，审批表，保障
固安县2014年限价商品房保障申请审批表 本文简介：档案编号：固安县限价商品住房保障审批表姓名：身份证号：联系电话：家庭住址：上报单位：填写日期：固安县住房保障与房产管理局制目录一、《固安县限价商品住房保障申请承诺书》部分····················4二、《固安县限价商品住房保障审批表》部分························
固安县2014年限价商品房保障申请审批表 本文内容：
档案编号：
固安县限价商品住房保障审批表
姓
名：
身份证号：
联系电话：
家庭住址：
上报单位：
填写日期：
固安县住房保障与房产管理局制
目
录
一、《固安县限价商品住房保障申请承诺书》部分····················4
二、《固安县限价商品住房保障审批表》部分························5
（一）、申请家庭（个人）填写内容······························5
1、申请家庭（个人）基本情况·······························5
2、申请家庭（个人）房产情况·······························8
3、申请家庭（个人）收入资产情况···························9
（二）、审核部门填写内容·····································11
1、初审及公示（街道办/乡镇政府填写）·····················11
2、工商注册情况·········································11
3、车辆核查情况·········································11
4、银行存款核查情况·····································12
5、收入及资产审核（县民政部门填写）······················12
6、房产情况审核（县房产交易部门填写）····················13
7、复审及公示（县住房保障部门填写）······················13
三、《固安县住房保障资格入户核查登记表》部分···············14
四、申请人需提供相关资料··································15
五、相关证明资料附件部分
1、附件一：《家庭资产具结书》
2、附件二：《有单位人员收入证明》
3、附件三：《从事生产、经营人员收入证明》
4、附件四：《无固定职业（含无业）人员收入具结书》
5、附件五：《住房情况证明》
填
表
说
明
一、申请家庭（个人）填表前请认真阅读填表说明，按说明要求填写。
二、请用蓝黑或碳素钢笔工整填写，不得涂改，所提交的证明原件及复印件需使用A4纸。
三、如实填写表格并提交资料，表格填写内容需与提交资料一致。
四、表格填写及注意事项
1、审批表内“申请家庭填写内容”由申请家庭如实填写，“审核部门填写内容”由各审核部门分别填写。
2、表中填写内容应与提交材料一致。
3、表中填写部分不能为空白（如收入、投资等没有的填“0”），勾选项必须勾选。
4、“*”标记项为选填项，没有此种情况的不填。
5、表中填写各项数字均为阿拉伯数字（小数点后保留一位），币种为人民币。
6、户籍、单位等均需规范填写全称，不得填写简称、旧称、俗称。
7、申请人及共同申请人按顺序张贴近期小二寸免冠彩色证件照。
五、申请家庭填写部分有关指标解释
1、申请家庭（个人）基本情况
（1）、“户口迁入时间”按户口簿上何时何地迁来本址计算（因户口迁出再迁回、县内移居等不足年限的情况到派出所开具证明）。
（2）、“身份证号”均填写18位号码。
（3）、“户籍详细地址”按户口簿上填写。
2、申请家庭（个人）房产情况
（1）、申请家庭（个人）现住房情况中“房屋坐落”填写详细地址，以便入户抽查，“建筑面积”按产权证所载面积填写。
（2）、房产评估价到具有相应资质的评估公司开具证明。
3、申请家庭（个人）收入和资产情况
（1）、“可支配收入”指收入扣除缴纳的个人所得税和社会保险后的收入。“工薪收入”是指依靠劳务获取的收入（包括退休金）；“经营性收入”是指通过生产经营获取的收益；“财产性收入”是指家庭拥有的动产（如存款、车辆、工商注册资金、有价证券等）和不动产（如房屋、土地等）所获得的收入，具体包括出租车牌照价格、租金、利息收入等。
（2）、“固定资产”中的“车辆折旧价格”按《家庭资产具结书》中《车辆折旧价格计算公式》计算结果填写，“房产评估价格”按具有相应资质的评估公司开具的证明填写。
固安县申请限价商品住房承诺书
为确保申请信息和提供材料真实有效，申请人及家庭成员在申请限价商品住房前，必须承诺如下内容（如未承诺，申请无效）：
一、本申请表填写内容及提供的资料、证明、证件真实有效，若有虚报、瞒报或提供虚假证明材料的行为，自愿按照国家、省、市、县住房保障相关政策的规定接受处罚。
二、全部申请家庭成员同意将收入、财产、住房和婚姻状况等信息进行公示；同意并委托民政部门、住房保障部门以及其委托的律师事务所等部门在公安、住房、社保、税务、银行、工商等部门对本家庭财产、收入等情况的核查。
三、家庭住房、收入、人口、婚姻状况等发生改变的，不再符合住房保障条件的，保证自改变之日起30日内向申请单位提交书面材料如实申报，并主动申请退出保障。
四、愿意接受和服从住房保障管理部门的安排，按照评分排序或摇号，解决住房问题。
五、入住限价商品住房后，自觉接受住宅物业服务企业统一管理，遵守住宅小区管理规约（或临时管理规约）规定，按规定标准及时缴纳房租、水电、煤气费和物业管理费等有关费用。
六、在申请和享受住房保障过程中，本户如有违反有关政策法规行为的，愿意按照有关规定，接受有关部门的处理。
七、如联系方式改变，主动告知受理单位以及住房保障部门；否则，后果自负。
承诺及委托人签字并按手印：
1、（手印）
2、（手印）
3、（手印）
4、（手印）
5、（手印）
（
代）6、（手印）
（
代）
7、（手印）
（
代）8、（手印）
（
代）
注：18周岁以下或无民事行为能力的申请成员，可由监护人代签。*年*月*日
三、限价商品住房保障审批表
（一）申请家庭（个人）填写内容
1、申请家庭（个人）基本情况
（1）、申请人基本资料
姓名
性别
□
男
□
女
结（离）婚时间
婚姻状况
□
已婚
□
未婚
□
单亲
□
离异
□
丧偶
身份证号
户籍所在地
户口迁入年限
年
户口迁入时间*年*月*日
户籍详细地址
单位名称
单位电话
单位性质
□
企业
□
机关事业单位
□
个体经营
□
其他
人员类别
□
合同
□
临时
□
在编
□
退休
□
其他
月收入
元
年收入
元其他
□残疾（
级残疾）
□
重大疾病
□
孤老
□
县级及以上劳模
□
见义勇为
（2）、申请人配偶基本资料
姓名
性别
□
男
□
女
身份证号
户籍所在地
户籍详细地址
单位名称
单位电话
单位性质
□
企业
□
机关事业单位
□
个体经营
□
无业
□
其他
人员类别
□
合同
□
临时
□
在编
□
退休
□
其他
月收入
元
年收入
元其他
□残疾（
级残疾）
□
重大疾病
□
孤老
□
县级及以上劳模
□
见义勇为
（3）、未婚子女基本资料
姓名
性别
□
男
□
女
身份证号
户籍所在地
户籍详细地址
单位或就读学校名称
电话
单位性质
□
企业
□
机关事业单位
□
个体经营
□
无业
□
其他
人员类别
□
合同
□
临时
□
在编
□
退休
□
在校学生
□
其他
月收入
元
年收入
元其他
□残疾（
级残疾）
□
重大疾病
□
孤老
□
县级及以上劳模
□
见义勇为
（4）、未婚子女基本资料
姓名
性别
□
男
□
女
身份证号
户籍所在地
户籍详细地址
单位或就读学校名称
电话
单位性质
□
企业
□
机关事业单位
□
个体经营
□
无业
□
其他
人员类别
□
合同
□
临时
□
在编
□
退休
□
在校学生
□
其他
月收入
元
年收入
元其他
□残疾（
级残疾）
□
重大疾病
□
孤老
□
县级及以上劳模
□
见义勇为
（5）、未婚子女基本资料
姓名
性别
□
男
□
女
身份证号
户籍所在地
户籍详细地址
单位或就读学校名称
电话
单位性质
□
企业
□
机关事业单位
□
个体经营
□
无业
□
其他
人员类别
□
合同
□
临时
□
在编
□
退休
□
在校学生
□
其他
月收入
元
年收入
元其他
□残疾（
级残疾）
□
重大疾病
□
孤老
□
县级及以上劳模
□
见义勇为
（6）、未婚子女基本资料
姓名
性别
□
男
□
女
身份证号
户籍所在地
户籍详细地址
单位或就读学校名称
电话
单位性质
□
企业
□
机关事业单位
□
个体经营
□
无业
□
其他
人员类别
□
合同
□
临时
□
在编
□
退休
□
在校学生
□
其他
月收入
元
年收入
元其他
□残疾（
级残疾）
□
重大疾病
□
孤老
□
县级及以上劳模
□
见义勇为
2、申请家庭（个人）房产情况
（1）、申请家庭（个人）现住房情况
住房方式
□
租住
□
借住
□
寄住
□
自有
□
其他方式
与房主
关系
□
租赁
□
父母或子女
□
亲属
□
朋友
□
本人
□
其他
房屋坐落
建筑面积
㎡
（2）、申请家庭（个人）房产情况
与申请人
关系
是否有自有产权住房
是否有宅基地
是否有商业门店
是否转让过私有住房
是否有自建房
是否有住房未办房产证
是否已享受其他住房保障
本人
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
配偶
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
未婚子女
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
未婚子女
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
未婚子女
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是房产转让
情况
产权人姓名
建筑面积
㎡
与申请人关系
□
本人
□
配偶
□
未婚子女
□
其他
转让时间*年*月*日
转让年限
年自有住房情况
房屋坐落
房屋性质
□
自有产权住房
□
宅基地
□
自建房
□
有房产但未办房产证
产权人
姓名
建筑面积
㎡
与申请人关系
□
本人
□
配偶
□
未婚子女
□
其他
房产评估价
万元
3、申请家庭（个人）收入和资产情况
（1）、申请家庭（个人）收入情况（单位：元）
与申请人
关系
个人年可支配收入类别
个人年可支配收入
个人月可支配收入
工薪收入
经营收入
财产性收入
其他收入
申请人
配偶
未婚子女
未婚子女
未婚子女
总计
人均年可支配收入
元
人均月可支配收入
元
经核算，本家庭属于：
□
最低收入住房困难家庭
□
低收入住房困难家庭
□
中等偏低收入住房困难家庭
（2）、家庭（个人）工商注册情况
申请家庭（个人）是否有个体生产经营工商注册
□
否
□
是
申请家庭（个人）是否有工商企业注册或入股
□
否
□
是有注册
填写
个体或企业名称
负责人或股东姓名
注册时间
注册资金或出资
（万元）
（3）、申请家庭（个人）拥有车辆情况
与申请人关系
申请人
配偶
未婚子女
未婚子女
未婚子女
未婚子女
姓名
拥有车辆情况
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是有车
填写
车牌号码
产权人
购买时间
购买价格（万元）
折旧后价格
（万元）
注:车辆折旧后价格按《家庭资产具结书》所载“车辆折旧价格计算公式”计算结果填写。
（4）、申请家庭（个人）资产情况（万元）
与申请人
关系
货币资产（万元）
固定资产（万元）
总计
（万元）
存款
现金
工商注册资金、股票、债券等投资
家用
设备
生产经营设备
车辆折旧价格
房产
估价
其他
资产
申请人
配偶
未婚子女
未婚子女
未婚子女
家庭总资产合计
万元
（二）、审核部门填写部分
1、初审及公示（街道办/乡镇政府填写）
1、审核人意见：
申请家庭基本情况：
□
合格
□
不合格
审核结果：
□
合格
□
不合格（原因
）
初审人：*年*月*日
2、街道办/乡镇政府意见：
经复审，该家庭（个人）符合申请条件，公示期间无异议，同意上报。
公
章
审批人：*年*月*日
2、企业注册审核（县工商部门填写）
申请家庭投资设立企业注册情况：
□
合格
□
不合格
审核结果：
□
合格
□
不合格（原因
）
公
章
审核人：*年*月*日
3、购买车辆审核（县车管部门填写）
申请家庭购买车辆情况：
□
合格
□
不合格
审核结果：
□
合格
□
不合格（原因
）
公
章
审核人：*年*月*日
4、银行存款审核（人民银行固安县支行填写）
申请家庭存款情况：
□
合格
□
不合格
审核结果：
□
合格
□
不合格（原因
）
公
章
审核人：*年*月*日
5、收入及资产审核（民政部门填写）
1、审核人意见：
（1）、申请家庭收入情况：
□
合格
□
不合格
（2）、车辆、工商注册情况是否如实填写：□
如实
□
不如实
（3）、申请家庭资产情况：
□
合格
□
不合格（4）、申请家庭低保情况：
□
属实
□
不属实
（非低保家庭不填此项）
（5）、该家庭属于：
□
最低收入家庭
□
低收入家庭
□
中等偏低收入家庭
审核结果：
□
合格
□
不合格（原因
）
审核人：*年*月*日
2、民政部门意见：
经审核，该家庭（个人）收入及资产情况符合申请条件，同意上报。
公
章*年*月*日
6、房产情况审核（县房产交易部门填写）
1、审核人意见：
（1）、申请家庭房产情况：
□
合格
□
不合格
（2）、房产情况是否如实填写：
□
如实
□
不如实
（3）、该家庭属于：
□
无房户
□
住房困难户
审核结果：
□
合格
□
不合格（原因
）
审核人：*年*月*日
2、县房产交易部门意见：
经审核，该家庭（个人）房产情况情况如实填写，符合申请条件，同意上报。
公
章*年*月*日
7、复审（县住房保障部门填写）
1、审核人意见：
（1）、申请家庭基本情况：
□
合格
□
不合格
（2）、初审、复审结果：
□
合格
□
不合格
审核结果：
□
合格
□
不合格（原因
）
初审人：*年*月*日
2、县住房保障部门意见：
经复审，该家庭（个人）在集中公示期间无异议，准许申请。
公
章
审批人：*年*月*日
住房保障资格入户核查登记表
调查内容
□
户籍
□
人口
□
收入、资产
□
住房情况
调查方式
□
入户
□
信函索证
□
邻里访问
调查情况
记录
调查开始时间：*年*月*日
调查地点（单位）：
联系电话：
申请人填报情况：
实际调查情况：
调查员签字：
、
调查结束时间：*年*月*日
调查结果与申报情况
□
相符
□
不相符（原因：
）
□
对以上调查结果无异议
□
对以上调查结果有异议
（原因：
）
申请人签字（按手印）：*年*月*日对调查结果有异议的，由街道办/乡镇政府组织相关部门复查（附相关部门复查情况并加盖公章）
复查情况：□
相符
□
不相符（原因：
）
复查人员签字：
、*年*月*日
填表要求：1、调查时需两名调查员同时在场，调查后签字确认。（信函索证除外）
2、申请人对调查结果有异议的提供证据证明进行复查。
3、调查内容和调查方式可多选。
4、入户调查需附2张照片。（纸质版即可，电子版自行留档备查）
申请人须提交以下材料
一、《固安县限价商品住房保障审批表》2份；
二、申请人及家庭成员户口簿原件及复印件2份；
三、申请人及家庭成员身份证原件及复印件2份；
四、结婚证、单身（丧偶）证明、离婚证明（离婚证、法院判决书或离婚协议书、现单身证明）原件及复印件2份；
五、申请人及家庭成员的收入证明原件2份；
六、申请人及家庭成员现住房情况证明原件2份或房屋租赁协议、租房房主的土地证或房产证原件及复印件2份。
七、家庭成员小二寸照片各2张。
其中，符合限价商品住房保障条件的县级及以上劳模、65周岁以上且无子女的孤老、患重大疾病（中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中规定和定义的25种疾病）人员、残疾人家庭、见义勇为人员家庭，还应当提供下列证明：
1、经民政部门认定的《城市最低生活保障证》原件及复印件2份（《城市最低生活保障证》户主姓名应为申请人或者其配偶）；
2、由县总工会认定及备案的县级及以上劳模证书原件及复印件2份；
3、居（村）民委员会或者单位开具的孤老证明原件2份；
4、由县三级以上医院开具的重大疾病证明原件及复印件2份；
5、经县残疾人联合会认定的《残疾人证》原件及复印件2份；
6、见义勇为事迹的相关证明。
八、其它相关证明。
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篇3：换发《药品经营许可证》申请审批表
换发《药品经营许可证》申请审批表 本文关键词：经营许可证，换发，审批表，药品，申请
换发《药品经营许可证》申请审批表 本文简介：附表四：换发《药品经营许可证》申请审批表企业名称（盖章）：企业法定代表人（签字）：企业负责人（签字）：申请日期：*年*月*日组织审查部门：填表说明一、本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写。二、非企业法人单位填写企业负责人。三、年销售额填上一年度数据。四、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。五
换发《药品经营许可证》申请审批表 本文内容：
附表四：
换发《药品经营许可证》
申请审批表
企业名称（盖章）：
企业法定代表人（签字）：
企业负责人（签字）：
申请日期：*年*月*日
组织审查部门：
填
表
说
明
一、本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写。
二、非企业法人单位填写企业负责人。
三、年销售额填上一年度数据。
四、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
五、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
企业基本情况
企业名称
企业注册地址
年销售额
万元
法人代表
学历
是否为执
业药师或
从业药师
职称
从事药品经营管理年限
企业负责人
学历
是否为执
业药师或
从业药师
职称
从事药品经营管理年限
质量负责人
学历
是否为执
业药师或
从业药师
职称
从事药品经营管理年限
质量管理机构负责人
学历
是否为执
业药师或
从业药师
职称
从事药品经营管理年限
联系人
联系电话
传真号码
经济性质
国有
□
股份制
□
民营
□
中外合资
□
外商独资
□
经营范围
中药材
□
中成药
□
中药饮片
□
化学药制剂
□
抗生素制剂
□
生化药品
□
生物制品
□
企业经营方式
零售
仓储情况
总占地面积：
建筑面积：
其中阴凉库：
常温库：
冷库：
仓库地址：
租赁
□
自建（购）□
设施设备情况
计算机网络：
仓储：
验收养护：
审批意见
审查意见
（结合日常抽查及日常监督情况或根据跟踪检查及诚信情况提出意见）
签名：*年*月*日
审核意见
（结合日常抽查及日常监督情况或根据跟踪检查、专项检查以及诚信情况提出意见）：
签名：*年*月*日
复核意见
(根据跟踪检查、专项检查以及诚信情况提出意见)
签名：*年*月*日
审批意见
签名：*年*月*日
许
可
的
内
容
、
事
项
企业名称
注册地址
企业法定代表人（负责人）
质量负责人
经营方式
零售
经营范围
中药材□
中成药□
中药饮片□
化学药制剂□
抗生素制剂□
生化药品□
生物制品□
仓库地址
许可证编号
许可证流水号
许可证有效期
自*年*月*日至*年*月*日