人身保险个人投保单
全文编码:
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||姓名:有效证件类型:□身份证□军人证□护照□其他|
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|投|-------------------------------|
||证件号码:||||||||||||||||出生日期:年月日周岁|
||-------------------------------|
|保|---------------------------------------------------------|
||性别:□男□女婚姻状况:□已婚□未婚□离婚□丧偶□其他与被保险人关系:|
||---------------------------------------------------------|
|人|-------------|
||住址:邮编:|||||||电话:|
||-------------|
|资|---------------------------------------------------------|
||-------------|
||收费地址:邮编:|||||||电话:|
|料|-------------|
||---------------------------------------------------------|
||工作单位:电话:|
||---------------------------------------------------------|
||---------------|
||职业(工种):兼职:职业代码:||||||||类别:|
||---------------|
|-|---------------------------------------------------------|
||姓名:有效证件类型:□身份证□军人证□护照□出生证□其他|
||---------------------------------------------------------|
|被|-------------------------------|
||证件号码:||||||||||||||||出生日期:年月日周岁|
||-------------------------------|
|保|---------------------------------------------------------|
||性别:□男□女婚姻状况:□已婚□未婚□离婚□丧偶□其他|
||---------------------------------------------------------|
|险|-------------|
||住址:邮编:|||||||电话:|
||-------------|
|人|---------------------------------------------------------|
||工作单位:电话:|
||---------------------------------------------------------|
|资|---------------|
||职业(工种):兼职:职业代码:||||||||类别:|
||---------------|
|料|---------------------------------------------------------|
||家庭|配偶姓名||性别||出生日期|年月日|
|||------|--------------------|--|---|----|------------|
||保单|子女姓名||性别||出生日期|年月日|
|||------|--------------------|--|---|----|------------|
||请|子女姓名||性别||出生日期|年月日|
|||------|--------------------|--|---|----|------------|
||填写|子女姓名||性别||出生日期|年月日|
|-|---------------------------------------------------------|
|受|满期、生存保险金受益人:姓名:性别:□男□女与被保险人关系:|
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|益|证件类型:证件号码:||||||||||||||||出生日期:年月日|
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|人|身故保险金受益人:姓名:性别:□男□女与被保险人关系:|
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|资|证件类型:证件号码:||||||||||||||||出生日期:年月日|
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|料|若受益人超过一人,请在特别约定栏内注明,除另指定分配方式外,本保单之利益由相对应的所有受益人|
||平均分配。附加家庭保单时,被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。|
|-|---------------------------------------------------------|
||交别:□年交□半年交□季交月交□趸交|
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||保费交付方式:□自动转帐:□自交□人工收取|
|投|---------------------------------------------------------|
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||开户银行:帐号:||||||||||||||||||||||
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|保|---------------------------------------------------------|
||利差返还方式(本项仅适用于“利差返还”型险种):|
||□抵交保费□储存生息(本栏如未选择,本公司按“储存生息”方式处理)|
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|事|保险起期:自年月日起保险期限:□终身□定期(年)交费期:年约定领取年龄:周岁|
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||主|投保项目|保险金额或份数|投保档次|标准保费|
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|项|险||||元|
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|||投保项目|保险金额|保险费|投保项目|保险金额|保险费|
|||------------|-------|-------|--------|--------|------|
|||意外伤害保险|万元|元||||
|||------------|-------|-------|--------|--------|------|
||附|意外伤害医疗保险|万元|元||||||
|||------------|-------|-------|||---|--------|------|
|||住院医疗保险|档次:|元||||||
|||------------|-------|-------||-|---|--------|------|
|||住院安心保险|档次:|元||||||
|||------------|-------|-------|||---|--------|------|
|||万寿两全保险年期|万元|元||||||
|||------------|-------|-------|--------|--------|------|
||险||||||||
|||------------|-------|-------||----|--------|------|
||||||||||
|||------------|-------|-------||----|--------|------|
||||||||||
||---------------------------------------------------------|
||保费合计:(大写)拾万仟佰拾元角分￥元|
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业务员姓名:投保单号码:业务员代码:
险别:营业部:暂收收据号:
业务员BP机:
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||上述健康、财务及其各项告知,若答复“有”或“是”时,请注明序号及对象(投保人或被保险人),并在说明栏中|
||详细说明。如有诊治,请告知原因、日期、医院名称及诊治结果;如有负债请告知债务情况。对本投保书及告|
||知内容,本公司承担保密义务。|
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|说|序号|说明对象|说明内容|
|明|-----|------|----------------------------------------|
|栏||||
||-----|------|----------------------------------------|
|||||
||-----|------|----------------------------------------|
|||||
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|特别约定:|
||
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|投|本人对投保须知及所投保险种的条款,尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不|
|保|实,保险人有权解除保险合同,对于合同解除前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。|
|声|投保人签章:监护人签章:被保险人签章:|
|明|日期:年月日日期:年月日日期:年月日|
|栏||
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......................................................................................................................
(公司内部作业栏,客户无须填写)
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||1.投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病?□有□无|
||(不涉及投保人保费豁免的,只回答被保险人)若“有”请说明:|
|||
|业|-------------------------------------------------|
|务|2.投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动?□有□无|
|员|若“有”请说明:|
|报|-------------------------------------------------|
|告|3.您估计投保人的年收入约为万元,来源:|
|书|-------------------------------------------------|
||4.投保人的家庭财产约万元。|
||-------------------------------------------------|
||业务员声明|
||所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明,由投保人、被保险人亲自告|
||知并签章。如有不实见证或报告,本人愿负法律责任。|
||营业部经理签名:业务员代码:业务员签名:年月日|
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||□标准体承保□次标准体承保□附加特别约定□延期□拒保□其他|
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||核保要求|生调重点|核保结论|
|核||||
|保||||
|意|------------------------------------------|
|见|核准保费:(大写)拾万仟佰拾元角分￥元|
|栏||
||核保人签章:日期:|
|||
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|||暂收:||
|初审||-----|-----|
|||复核:||
|-----|--------|-----|-----|
|||问题件||
|预收||||
|||处理||
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编码:A001
健康告知(如保险条款中涉及投保人保费豁免事项,投保人栏必须填写)
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|投保人|被保险人||
|-----|------|询问事项|
|有无|有无||
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|□□|□□|1.近期体况:|
|||最近6个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症?如反复持续头痛、|
|||眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重短期内下降超过5公斤)、视力下降。|
|-----|------|---------------------------------------------|
|□□|□□|2.近期诊治:|
|||最近6个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药,对其结果医师是否提出检查、治疗、住|
|||院或手术建议?|
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|□□|□□|3.2年内健康检查:|
|||过去2年内接受的健康检查(如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、X光、B超、|
|||CT、核磁共振、脑部等)检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查?|
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|□□|□□|4.住院史:过去5年内曾否住院?|
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|□□|□□|5.过去曾否患有下列疾病?|
|||霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带;癌症、肿瘤、何杰金氏病、囊肿、结石;甲状腺疾|
|||病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风;贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病;|
|||精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症;脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、|
|||脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变;风湿热、风湿性心脏病、高血|
|||压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管|
|||疾病、下肢静脉曲张;肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸;|
|||慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异|
|||常、胆石病、胰腺疾病;肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病;红斑狼疮、脊椎疾病、|
|||类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病;结缔组织疾病;自体免疫性疾病;先天性|
|||疾病、遗传性疾病;脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。|
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|□□|□□|6.身体残障情况:|
|||有无智能障碍;有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症;有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅|
|||觉、四肢及中枢神经系统机能障碍;有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形?|
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|□□|□□|7.您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应?|
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|□□|□□|8.妇女栏(女性请填写):|
|||①目前是否怀孕,若有,怀孕周?|
|||②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现?|
|||③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现?|
|||④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和|
|||住院手术?|
|||⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术(包括剖腹生产)?|
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|□□|□□|9.少儿栏(2周岁以下填写)|
|||①出生时体重千克,有无难产、窒息、先天性疾病或畸形?|
|||②有无体重不增或增长缓慢?有无肺炎抽搐、腹泻等疾病?|
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|□□|□□|10.不良嗜好及过敏史:|
|||过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中|
|||毒、药物中毒?有无对某物过敏的历史?|
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|□□|□□|11.有无职业病,如尘肺、慢性铅中毒等?|
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|□□|□□|12.有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好?|
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||□□|13.被保险人有无吸烟习惯?每天支,约有年历史。|
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||□□|14.被保险人有无饮酒习惯?(若有,请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量|
|||及历史?)|
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||□□|15.被保险人有无机动车驾驶执照?|
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||□□|16.家族史:|
|||被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友|
|||病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、|
|||性病、艾滋病等遗传性疾病?|
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||□□|17.家庭栏:被保险人配偶及子女是否有以上1-12项情况?(附加家庭保单时,请告知)|
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|身高体重栏:被保险人身高厘米,体重千克。|
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财务及其他告知
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|□□|□□|18.有无负债?|
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|万元|万元|19.每年固定收入约:|
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|||20.主要收入来源:(请填写:工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息,其他请说明)|
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|□□|□□|21.目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险?|
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|||22.过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件|
|□□|□□||
|||承保?|
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|□□|□□|23.过去有无人身保险金的索赔?|
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