医院质控科的制度 本文关键词：制度，医院，质控科
医院质控科的制度 本文简介：质控科质控科工作制度1、在医院医疗质量管理委员会、分管院长的指导下，开展全院性医疗质量管理活动。2、拟订全院医疗质量管理计划，制定质量评价和考评标准，建设质量标准化体系。3、将医疗质量管理目标分解到科室，要求各级人员参与医疗质量管理。4、经常不断地对各项医疗工作制度落实情况进行检查，考核，反馈，提出
医院质控科的制度 本文内容：
质控科
质控科工作制度
1、
在医院医疗质量管理委员会、分管院长的指导下，开展全院性医疗质量管理活动。
2、
拟订全院医疗质量管理计划，制定质量评价和考评标准，建设质量标准化体系。
3、
将医疗质量管理目标分解到科室，要求各级人员参与医疗质量管理。
4、
经常不断地对各项医疗工作制度落实情况进行检查，考核，反馈，提出整改意见并督促落实。
5、
每1-2周进行一次专题检查，每月进行环节质量，每季度进行终末质量检查并进行分析、反馈、落实整改。
6、
及时了解临床工作中医技质量缺陷，对在投诉和满意度调查中发现的质量缺陷，深刻剖析、及时整改。
7、
以技术标准、规范为依据，抓技术质量控制。加强对病历、输血、麻醉、急诊、手术、介入术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。对新技术、新方法、新药的开展与应用实施监控。
病历质量检查制度
1、
病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。病历在医疗教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。
2、
病历质量的检查是根据《福建省病历书写规范》，定期抽取一定数量的住院、出院病历和门诊病历，进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检查。
3、
病历质量检查的重点内容包括：
1、
病历资料的完整性；
2、
病历完成的及时性；
3、
字迹是否清晰，表达是否准确；
4、
知情谈话、签字的规范性；
5、
重要讨论、会诊和查房内容的记录。
4、
病历质量检查的组织形式
1、
住院病历检查
（1）
医疗质量督查小组对住院病历质量每月抽查一次；
（2）
质控科对医疗质量每月一次专项检查；
（3）
科主任负责组织科内病历检查；
（4）
医疗质量督查小组每季度对病案进行全面检查；
（5）
护理病历检查：各护理单元护士长每周一次对住院病人护理病历进行检查。
2、
出院病历检查：
（1）
病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查；
（2）
病案室对收回每份出院病历进行出院病历分析（见病案室部门制度）；
（3）
医院病历检查小组每月抽取50份病历进行检查评分；不定期组织相关人员根据《福建省病历书写规范》病历检查标准进行病历检查。
3、
门、急诊病历检查：质量督查小组每月抽查一定当量的各科门诊病历。
5、
病历质量检查信息反馈：
1、
病历质量检查结果由质控科进行汇总、分析、反馈，必要时按照《闽东医院奖惩细则》对责任当事人予以相关处理。
2、
每月一次在周会上公布病历检查情况，并将具体情况反馈给科主任。
3、
科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实情况。
质控科科长职责
1、
在院长领导下，负责全院临床、医技的质量管理。
2、
拟订全院医疗业务科室的质量计划，经院长批准后组织实施。
3、
完善、健全医院质量管理网络并开展质控活动。
4、
制订质量标准，建设质量标准化体系。
5、
组织开展完全性质量教育，贯彻落实全面质量管理思想。
6、
经常不断地对各项医疗工作制度落实情况进行检查、考核、反馈，提出整改意见并督促落实，确保基本医疗质量。
7、
对重点病人实施监控，督促科室或诊疗组加强护理措施，及时检查治疗效果。
8、
每周有一项重点（专题）检查。每月开展一次以缺陷分析为主的通报或会议。
9、
及时了解并掌握在临床中暴露出的医技质量缺陷；对在投诉和满意度调查中发现的质量缺陷，深刻剖析，及时整改。
10、
以技术标准、规范为依据，抓技术质量控制。加强对病历、输血、麻醉、急诊、手术、介入术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。对新技术、新方法、新药的开展与应用实施监控。
11、
对基础质量建设提意见、建议。
12、
加强自身建设，不断学习质控新技术、新方法，总结质管的经验与教训，提高质量管理水平。
13、
完成医院规定或领导下达的其他任务。
副科长协助科长负责相应工作。
质控科科员职责
在质控科科长领导下开展工作
1、
利用医院质量管理网络开展质控活动，协助制订质量标准，建设质量标准化体系及协助组织开展全院性质量教育。
2、
经常不断地对各项医疗工作制度落实情况进行检查、考核、反馈，提出整改意见并督促落实，确保医疗质量。
3、
对重点病人实施监控，督促科室或诊疗组加强护理措施，及时检查治疗效果。
4、
每周有一项重点（专题）检查。
5、
及时了解并掌握在临床中暴露出的医技质量缺陷；对在投诉和满意度调查中发现的质量缺陷，深刻剖析，及时整改。
6、
以技术标准、规范为依据，抓技术质量控制。加强对病历、输血、麻醉、急诊、手术、介入术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。对新技术、新方法、新药的开展与应用实施监控。
7、
加强自身建设，不断学习质控新技术、新方法，总结质管的经验与教训，提高质量管理水平。
完成医院规定或领导下达的其他任务。
篇2：20XX年医院质控科工作计划
2018年医院质控科工作计划 本文关键词：工作计划，医院，质控科
2018年医院质控科工作计划 本文简介：2018年医院质控科工作计划????2018年医院质控科工作??计划2018年医??院质控科??工作计划，医院医疗质量管理是医??院管理的??核心工作。2018年质控??科要在院??领导及医务科的领导下??，按照三??级甲等医院评审细则要求，??结合2018年质控工作的经验对医??疗质量进??行有效
2018年医院质控科工作计划 本文内容：
2018年医院质控科工作计划
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2018年医院质控科工作??计划
2018年医??院质控科??工作计划，医院医疗质量管理是医??院管理的??核心工作。2018年质控??科要在院??领导及医务科的领导下??，按照三??级甲等医院评审细则要求，??结合2018年质控工作的经验对医??疗质量进??行有效管理，现制定2018年工作??计划如下:
一、健??全医疗质??量控制体系
医院医疗质量??控制体系??为医院医疗质量管理委员会??、质量管??理职能部门、科室质控小组??和各级医??务人员自我管理的四级管理??体系。
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(一)医疗??质量管理??委员会:
医院建立??健全医疗??质量管理委员会，由院长负??责，成员??由业务副院长、质量控制科??、医务科??、护理部、门诊及临床、医??技、药剂??科等相关科室主任组成。
??
??职责:
主要是负责??制定全院??医疗质量控制目标、任务，??并建立和??不断完善关于医疗质量控制??的规章制??度和医疗质量考核标准;组??织、实施??全院医疗质量检查工作。
??
??
(二)质量管理职能??部门:
??
质控科牵头，组织医??务科、护??理部、门诊、医院感染科等??对各科室??质控情况进行及时全面监督??管理;定??期进行医疗质量的检查评比??并提出奖??惩意见;并对医疗质量中存??在的问题??，提出改进要求及整改意见??。质控科??每周二参加科室早交班，每??周三组织??业务查房，发布质控报告，??提出医疗??质量改进的建议并追踪落实??;每周一??发放学习资料，每月一次“??三基”考??核。以上结果均与绩效工资??挂钩。不??定期聘请上级医院高年资、??高级职称??人员来我院讲课，对我院新??进人员进??行培训，组织我院业务学习??，加强业??务培训,提高我院整体业??务水平。??
(三)科??室质控小??组:
各临床、医技??科室设立??质控小组，由科主任、护士??长、质控??医师、护士、药师等人组成??。科主任??是科室医疗质量的第一责任??人，负责??对质控小组的工作进行指导??、监督。??
职责:
??制定切实??可行的科室质量管理目标、??任务、措??施及评价方法，对本科室医??疗质量工??作进行自查、总结、上报;??督促落实??各项医疗法规、规章制度，??发现医疗??安全隐患及时纠正;完善科??室质控工??作的记录及登记，对各种质??量指标做??好统计、分析、评价;结合??本专业特??点及技术水平，制定及修订??本科室疾??病诊疗常规、技术操作规范??、急救预??案。
(四??)个人质??量管理:
临床医生??、护士、??医技人员等医务人员是医疗??行为的具??体操作者，是质量管理的第??一道关口??，是质量管理的重要保证。??
??
职责:
规范执行??疾病诊疗??常规和各项技术操作规范，??认真规范??填写各种医疗文书，确保基??础质量，??环节质量和终末质量，并为??此负责。??
二、明确??职责，切??实负责，履行岗位职责及工??作制度
??让各类人员了解自己的工作??内容、范??围、义务、权利、权限。将??工作职责??分发给各类工作人员手中，??并组织进??行学习，使每个医务人员明??白在自己??的岗位上必须尽什么样的义??务，工作??权限是什么，什么时候该请??示、汇报??等，准确定位,将责任明??确到人。??
三、建立??、健全并??落实各项规章制度
建立、??健全各项??规章制度，特别是以保证医??疗质量、??医疗安全的“核心制度”落??实，并根??据质量管理要求完善落实其??他相关制??度。
(一??)首诊负??责制度。
??(二)三??级医师査房制度。
??
??(三)疑难病例讨论制度。??
??
(四)会诊制度。??
??
(五)危重患者抢??救制度。??
(六)手??术分级管??理制度。
??(七)术??前讨论制度。
??
(八??)死亡病例讨论制度。
??
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(九)分级护理制度。??
??
(十)查对制度。
??
(十??一)病历基本书写规范与病??案管理制??度。
(十二)交??接班制度??。
(十三)临床??用血审核??制度。
(十四)??新技术准??人及医疗事故责任追究制度??。四、以??病历质量为抓手，加强环节??质量控制??
各级医务人员要做好本职??工作，科??室质控小组成员要履行职责??，切实负??起责任，保证病历质量和医??疗安全。??
五、加强??我院医务??人员梯队建设
为从根本上??提高我院??医疗质量，使我院医疗质量??得到持续??发展，按照我院制订的相关??制度，加??强“三基三严”培训，加强??临床导师??制度的督察落实，加强我院??医务人员??的继续教育和规范化培训。??
??
六、建立、健全考??核体系
??根据医院实际，医院医疗质??量管理委??员会将对全院医疗质量负责??;医务部??对医疗质量进行检查、考核??;质控科??对医疗质量的环节质量和终??末质量进??行检查、考核;对考核结果??和科室的??绩效工资挂钩进行奖罚。
??
??以上任务艰巨，工作量大，??不是通过??某个人的努力所能完成，在这一年??里，质控科希望得到院级领??导的大力??支持，得到临床各科室主任??及全体医??务人员的积极配合，通过医??务科全体??同仁的齐心协力，质控科工??作更上一??个新的台阶。
一、修??订:
??
住院病历质量、护理文??书标准;??门急诊病历质量标准、医技??科室医疗??质量标准(检验科、放射科??、功能科??、麻醉科、药剂科);质控??方案及奖??惩条例。
科学定??位质控;??根据质控标准、方案、条例??,质控??科主要开展以下工作:
??
??
(1)进行全院质量抽??查、评价??、督促、奖罚等，每月发布??质控通讯??。
(2)???
加大??力度分阶??段进行重点整治。
??
??(4)总结成绩找差距-收??集建议及??意见，定期召开全院质量控??制工作分??析会。
(??5)开展??多种形式的质控活动，优秀病历评选??等。
??
??
??
??(二)质控管理部门(质量??管理科)??重点做好以下工作
??1、围绕??“以抓好病历质量为中心”??，坚持每??月组织专家对各临床科室架??上运行病??历进行检查，会同病案科对??归档病历??进行抽查，对存在问题及时??书面反馈??回科室，并提出进行整改措??施。每个??月或每季度围绕抗菌药物使??用、围手??术期病人、危重病人、新入??院病人、??临床路径病人等进行专题检??查。
2、继续落实缺陷??病历点评??制度。坚持每半年进行一次??全院性缺??陷病历点评，要求科室主任??或质控员??参加点评会议，促进病历质??量的提高??。
3、加??强对急诊??科和医技科室的质管管理，??包括检验??科、输血科、放射科、超声??科、病理??科、心电图室的纳入质控管??理，并定??期检查、反馈，持续改进医??疗质量。??
4、每月??组织对临??床科室医疗质量与安全管理??的各种医??疗台帐进行检查，发现问题??及时要求??科室整改。
??
5、加??强门诊处方质量的管理。认??真落实处??方点评制度，同时与门诊办??、药学部??等部门加强对门诊处方的检??查力度，??发现问题及时整改。
??
??
6、加强质量与安全培训??工作。对??新开设的科室、重点科室或??新上岗的??医疗、医技人员进行质量控??制方面培??训或讲课，培训后进行抽考??，保证培??训效果。
??7、定期??或不定期组织科室主任或质??控员会议??，反馈医疗质量存在的问题??，协调、??解决各科室在质控过程中遇??到的问题??。
8、对??检查过程??中存在的医疗质量问题，根??据科室质??量控制标准和按有关规定进??行扣分或??处罚，报财务科与科室绩效??工资挂钩??。
(三)??加强科室??质控管理工作
1、??各科室要??制订年度质控计划，每半年??和年底要??做好总结，保证质控工作落??到实处。??
2、各科??室主任、??质控员等质控小组成员要认??真履行职??责，经常检查本科室的病历??、医嘱、??处方、治疗单以及规章制度??的落实情??况，持续提高医疗质量??和保障医??疗安全。
存??在问题，及时整改。
??3、各科??室每月要按时填写医疗质量??控制记录??本及相关台账记录本，对存??在问题要??有明确的整改措施。
??4、医技??科室要建立质控台账，除每??月要按时??上报质控自查评分表外，要??对医务部??(质控科)反馈的问题进行??整改和记??录。
三、??抓好监督??、反馈和总结工作
质量管??理科每月??定期或不定期对各科室质量??与安全管??理工作进行监督检查，可以??采取集中??检查，分组检查，抽查，交??叉检查等??多种形式，对检查情况及时??反馈回科??室，对存在问题要求科室限??时整改并??提出改进措施，各科室的医??疗质控小??组要经常性地开展自查自评??，制定改??进措施，每月做好医疗台账??的填报和??科室质控小结。同时，加强??与纪检办??、护理部、院感科、医保科??、科教科??、审计科、财务科等部门的??联系，将??检查情况与科室质控分挂钩??，科室问??题扣分到科室，个人问题扣??分到科室??后，由科室追究责任人。质??量管理科??等职能部门对每月检查情况??进行分析??和小结，每季度对质量检查??情况作总??结。
2018年05月04日鹤岗鹤矿医院质控办
附质量控制负责人：
主
任：
顔景望
院长
副主任：
潘晓文
副院长
王
军
副院长
尤东辉
医务科科长
科室组长：施威严
外科主任
组员：
兼烧伤整形手外科主任
韩松岩
内科主任兼心内科主任
宗义云
脑外科主任
蒋英民
五官科主任兼眼科主任
张统水
胸心外科主任
曹
莉
手麻科主任
刘渤辉
骨一科主任
薛
伟
骨二科主任
陈士鹤
骨三科主任
韩松涛
普外一科主任
史立军
陆显峰
普外二科主任
聂国政
泌尿外科主任
赵丽荣
口腔科主任
张俊光
耳鼻喉科主任
杨晓霞
中医科主任
王巍
李艳
孙英琦
老年病科主任
解文英
呼吸内科主任
刘
杰
消化内科主任
赫玉峰
血液肿瘤科主任
白乐君
重症监护室主任
许宏宇
杜雪萍
内分泌科主任
谷秀珍
神经内科主任
篇3：20XX年护理质控总结
2017年护理质控总结 本文关键词：护理
2017年护理质控总结 本文简介：新沂东方医院2017年护理质量管理与持续改进工作总结2017年我院护理部按照年工作计划和护理质量检查“月重点、季覆盖”的原则，护理部组织医院护理质量委员会成员，进行全院综合督查12次，专项督查8次，对每次检查发现的问题汇总进行原因分析，提出整改措施并进行持续改进追踪，临床护理质量较前明显提升，具体工
2017年护理质控总结 本文内容：
新沂东方医院
2017年护理质量管理与持续改进工作总结
2017年我院护理部按照年工作计划和护理质量检查“月重点、季覆盖”的原则，护理部组织医院护理质量委员会成员，进行全院综合督查12次，专项督查8次，对每次检查发现的问题汇总进行原因分析，提出整改措施并进行持续改进追踪，临床护理质量较前明显提升，具体工作总结如下：
一、开展的工作：
1、制订护理质量管理方案和护理质控计划、护理质量管理目标，修定了10项护理质量评价标准，并组织实施。护理质量实行护理部-科室的二级质量管理体系，护理部每周下病房检查督导临床护理工作，每月对各科室进行护理质量自查自纠检查，要求措施具体有针对性并有记录。科室质控要求人人参与管理，科室质控组织每月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，每月进行一次质控小结，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质量管理成效。
2、落实了分级护理制度，加强了病房巡视，
3、护理部进一步完善制定了分级护理和对患者自理能力评估相关工作，加强护理安全管理力度，严格执行核心制度的落实，11月开展了“护理安全月活动”和“护理安全知识竞赛”。
降低了医疗风险发生率，全年护理事故发生率为零。
持续改进效果明显：
①全员安全防范意识增强，护理安全知识水平和自我质量控制的自觉性明显提高，各种管道标识、警示标识使用意识增强。
②、护士的健康教育知识、能力明显提高，健康宣教覆盖率达到100%，科室健康教育工作到位，病人熟知分管护士，掌握所患疾病的相关知识，知识掌握率达到99%。
③护士评估患者能力增强，对患者病情掌握较好，合格率为95%，护理病人的能力明显提高，能针对性的找出重点的护理问题，采取有效的护理措施，而不是机械的执行医嘱。
4、坚持护士长每天3次查房制度，每周召开护士长会议一次，每月召开护理质控会议一次，每季度召开护理质控总结会一次。
5、加强对急救药品、物品、仪器、设备保养、维修、登记工作，
重点加强了对高危药品的管理，专人管理，存放规范、标识清晰、无一疏漏，受到上级领导好评。
6、不断加强护理文书质量，护理部定期进行护理文书培训学习，护理部和科室均成立护理文书质控小组，护理部对运行中的病历和已归档的病历进行检查，每月抽查60份运行病历，所有归档病历进行终末质控，从各科抽取危重、典型、疑难病历进行检查，在认真总结分析的基础上，梳理共性、个性问题，召开全院护士长会议，分析护理文件书写中存在的缺陷原因，进行讨论、整改，院内统一规范，达成共识，使护理文件书写质量进一步提高，合格率为98%。
7、遵照消毒隔离质控标准及细则，对全院临床科室进行检查。检查内容分六个方面：①环境的清洁与消毒
②、消毒隔离
③、手卫生
④、标准预防与隔离
⑤、职业暴露与职业健康安全
⑥、医疗废物分类处置
（1）、持续改进效果明显
①环境的清洁与消毒提高至98%
②护理人员洗手依从性由第一季度检查60.8%提高至86%.
③利器盒的使用率100%。
④、各类消毒剂的存放、使用合格率98%。
8、加强薄弱环节、危重病人管理、重点科室的检查，坚持护理部查房制度，检查、指导、协助各科室工作，检查督促危重病人护理措施的落实。每季度对科室资料（护理质量检查记录、不良事件讨论分析、业务学习、考核记录等）进行督查，不断完善、修订，严格按照二级医院评审要求。通过以上检查手段，使护理质量有追踪、有评价，确保了护理质量持续改进。
（1）持续改进效果明显的方面：
①运用各类《查检表》正确、规范，抽查《查检表》100份，合格率98%。
②抢救患者应急能力明显提高
③护理质量检查规范，正确运用PDCA质量管理工具。
④科室业务学习、护理查房落实率100%。
⑥、科室对每例上报的护理缺陷都组织讨论分析并记录详实。
9、护理质量控制指标达标情况：
1）基础护理合格率达
97%（≥90%）
2）特、一级（危重）患者护理合格率达98%（≥85%）
3）急救物品、药品完好率达99.54%（≥100%）
4）护理文件书写合格率达98%（≥90%）
5）护理人员“三基”考核，理论合格率达98%，技术操作合格率96%（≥90%）
6）消毒灭菌合格率达100%
7）病房管理96.5%（≥90%）
8）护理安全管理合格率99%（≥90%）
9）病房满意度调查合格率100%（≥92%
10）健康教育覆盖率100%，知晓率78%（75%）
二、存在问题：
1、护士长日常工作抓的不细，管理不严，不敢大胆管理，有制度无措施，部分科室急救物品、药品管理不到位。
2、部分病人危险因素评估结果与病人实际情况不相符，
危重护理记录单，普通科室存在部分年轻护士运用不够熟练，记录内容无针对性，
住院评估结果个别项目，与病人实际病情不相符。
3、科室存在护理缺陷漏报现（护理部护理质量检查记录发现的护理缺陷未上报）
；科室质控小组检查频次少、记录不规范，存在应付现象，部分护士学习笔记内容简单、字迹潦草。
下一步工作重点：
制定患者评估目标，自定义危险因素评估表逐步实施：
外科、内科结合本专业特点，启用《深静脉血栓形成危险因素评估表》、《窒息/误吸危险因素评估表》、《泌尿系感染危险因素评估表》，边学习边使用，由浅入深，强化培训，对复杂病例，护理部、护士长和护士一起讨论进行评估，通过检查考核持续改进，评估表合格率要达到90%以上。