2016年护理不良事件总结分析 本文关键词：护理，不良，事件，分析
2016年护理不良事件总结分析 本文简介：2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件上报共10件，如下序号科别患者姓名性别年龄病案号诊断事件简要说明发生时间事件分类1男83152977肝癌把别床药物给予输入2、17Ⅱ类2女49盆腔炎药房发错药，未认真核对，给输入4、10Ⅱ类3女60163142脑梗院内发生压疮4、29Ⅰ类4女741
2016年护理不良事件总结分析 本文内容：
2016年护理不良事件总结分析
2016年护理不良事件上报共10件，如下
序号
科别
患者姓名
性别
年龄
病案号
诊断
事件简要说明
发生时间
事件
分类
1
男
83
152977
肝癌
把别床药物给予输入
2、17
Ⅱ类
2
女
49
盆腔炎
药房发错药，未认真核对，给输入
4、10
Ⅱ类
3
女
60
163142
脑梗
院内发生压疮
4、29
Ⅰ类
4
女
74
104897
脑梗
患者自己离床活动，跌倒
8、3
Ⅰ类
5
男
89
44110
上呼吸道感染
输液后出现寒战
8、28
Ⅱ类
6
男
78
107758
脑梗
患者将留置胃管拔出
9、9
Ⅲ类
7
女
82
164917
脑梗
患者将留置胃管拔出
9、14
Ⅲ类
8
男
60
157626
消化道出血
高浓度液体外渗
10.9
Ⅱ类
9
男
72
165243
腹胀
高浓度液体外渗
10.11
Ⅱ类
10
男
64
147115
脑出血
院内发生压疮
11、3
Ⅰ类
一、事件分析：
1、事件分类构成：
表1
护理不良事件分类构成
护理不良事件分类
所占例数
构成比（%）
Ⅰ类缺陷
3
30%
Ⅱ类缺陷
5
50%
Ⅲ类缺陷
2
20%
合计
10
100%
2、事件原因构成：
表2
护理不良事件发生原因构成
不良事件发生原因
所占例数
构成比（%）
患者安全管理不到位
3
30%
执行核心制度不到位
6
60%
其他
1
10%
合计
10
100%
3、事件责任者构成:
表3
发生护理不良事件的责任护士工作年限构成
责任护士工作年限
所占例数
构成比（%）
1-2年
1
10%
3-5年
6
60%
5年以上
3
30%
合计
10
100%
4、事件部门构成:
表4
发生护理不良事件科室分配构成比
责任部门
所占例数
构成比（%）
神经内科
3
10%
脑外科
1
10%
特诊科
1
10%
介入科
2
20%
综合科
2
20%
注射室
1
10%
合计
10
100%
5、事件发生时间分析：
发生事件事件
所占例数
构成比（%）
夜班
2
20%
一般工作时间
8
80%
合计
10
100%
二、分析结论
发生护理不良事件主要原因
1.核心制度执行不到位。
1.1查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在各项处置操作过程中，未认真执行三查七对制度，存在安全隐患。
1.2未严格执行分级护理制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和护理，没有认真落实病人交接班制度。如：皮肤护理未交接，护理措施不到位。
1.3患者安全管理不到位：健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性。
1.4护士风险意识欠缺，对潜在护理问题评估不足。
2、据责任护士工作年限分布情况看，工作2-5年的护士发生不良事件占60%，比例明显高于高年资护士。由于工作2-5年护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程未熟练掌握，对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，工作责任意识欠缺，随意性大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
3、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：表4显示神经内科发生护理不良事件相对较多，另外综合科、介入科、特诊科、脑外科科因特殊群体，工作性质特殊，且工作量大，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
4、在一般工作时段发生的护理不良事件多于节假日和夜班时间，说明护士长及责任组长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，部分护士责任心缺失，过于依赖家属来观察病人情况，很少主动到病房观察病人。
5、护理部督导力度不够，对重点环节、重点人群管理缺乏有效监督，造成不良后果。
6、护理人力资源缺乏，未达到实际开放病床数与护士1:0.4的要求，导致护士工作量偏大，重数量不重质量，隐患问题频繁发生。
三、预防护理不良事件发生措施
1、护理部和各护理单元再次组织学习护理核心制度并常抓不懈。
2、严格落实查对制度。在执行护理各项工作中，必须严格遵守“三查七对”制度，确保准确无误。
3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，同时注意管路固定，悬挂安全警示卡，输入液体时加强巡视，仔细观察穿刺部位，患者皮肤和患者反应，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
4、护士长加强监管，提高警惕。严格落实一级质控，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，物品、仪器要专人管理，定期检查维修、保养，保证功能良好，使物品、仪器保持最佳备用状态。
5、严格遵守各项规章制度及技术操作规程，各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
6、定期组织护士学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高安全意识。
7、护理部及科室加强对低年资护士的教育和培训，科室重点加强对基本知识、基本技能培训和本科疾病护理常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习和应急演练，不定时抽查护士对相关知识的掌握。还应对其进行对患者风险评估和沟通技巧的培训，提高其对评估和沟通重要性及风险管理认识，提升工作能力和服务水平，减少因评估不足或沟通不良而引起的不良事件。
8、护士长合理排班，关心护士的工作与学习，帮助护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑。护士长经常与护理
人员进行交谈和心理疏导，减轻压力，提高护士承受压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。
篇2：20XX半年护理总结
2016半年护理总结 本文关键词：护理，半年
2016半年护理总结 本文简介：2016年骨科护理半年工作总结王冰2016年在护理部的垂直领导下，按照护理部的年工作计划及科室护理实际制订本科护理工作计划，现将护理计划完成情况进行半年总结如下：1、根据二甲复审标准完善部分工作流程及管理规范1、完善医嘱核对流程及记录，对有疑问医嘱建立登记，及时向医生澄清或修改医嘱并记录。医嘱改变打
2016半年护理总结 本文内容：
2016年骨科护理半年工作总结
王冰
2016年在护理部的垂直领导下，按照护理部的年工作计划及科室护理实际制订本科护理工作计划，现将护理计划完成情况进行半年总结如下：
1、
根据二甲复审标准完善部分工作流程及管理规范
1、
完善医嘱核对流程及记录，对有疑问医嘱建立登记，及时向医生澄清或修改医嘱并记录。医嘱改变打印模式，重新修订执行及核对流程，检查执行情况。
2、
完善输血管理。严格按照输血管理规范执行，进一步完善流程采集血标本，一次只能采集一份血标本，建立家属参与身份核对制度，尤其夜间一名护士值班时，必须依靠家属或医生识别患者身份。执行输血规范，沟通告知到位，输血15分钟内规范执行巡视询问制度，发现问题立即处理。重新修订输血执行记录单。
3、
强力执行“腕带”识别制度。临床工作中护士普遍忽视对腕带的身份识别方法，虽然每个患者都有腕带，护士并不执行腕带身份识别。科室自1月份开始，强力推行腕带身份识别，护士长采用查病人和静观护士操作执行两种方法，检查护士该制度执行情况。目前责任护士执行较好，治疗班护士在护士长监督时执行较好。该制度作为2016年重点质控项目，达到人人自觉执行的目标。
4、
完善科室备用药品管理：按照药剂科和护理部的部署及有关制度的要求，科室修订药品不良反应登记，高危药品、精神药品严格管理，取消毒麻药品，各种药品分区单独放置，同时药品管理人员强化备用药品管理培训，强化对药品的质量及有效期、批号的管理。重新修订护理交班报告表格化。运行二个月来，护士普遍反映比较理想，节约了时间，同时可以帮助低年资护士理清交班思路。
2、
完善科室质控小组职能，按照护理部的指示精神重新修订质控表格。在2015年的基础上，小组成员质控意识增强，2016年初步探索改变小组质控职能，增加其能动性，分管质控项目体现持续改进，人人掌握管理工具的使用。一般每月第三周末进行本月及上月存在问题的讨论分析会议，第四周对问题改进情况进行追踪记录。
3、
专科指标完成情况。假体脱位发生率为0；DVT上半年发生1例，转普外二科行静脉滤网植入术，需要和医生充分沟通，尽量DVT预防的三级预防措施全部实施，进一步降低DVT发生率。专科并发症如骨筋膜室综合征、脂肪栓塞等没有发生，均提前预警得到及时处理。疼痛评估正确率>95%，完成既定目标；上半年发生1例院内压疮，组织全员讨论，确定改进措施，修订完善责任护士职责及评估流程。
4、
品管圈课题形成标准化规范执行。今年的品管圈课题活动自去年10月份开始运作，主要针对外科医护人员洗手依从性及正确性偏低的现状，确定了提高护士洗手依从性的课题，同时也是二甲复审的核心条款，在医院及院感科的共同配合下，改进措施：洗手装置的配置完成，大大提高了洗手依从性，完成了目标值设定及拟定措施，虽然圈长工作感觉压力很大，某些环节进行的不是很到位，但护士在自主分析问题、改进问题，这是值得欣喜的事情。
5、
护理分层次培训体现个体化及共性化。根据年初的护士层级确定每人年度培训计划，遵循低年资多考核，高年资多培训的原则，至2016年6月中旬均按计划完成个人培训。在二甲复审的要求下，每天下午5点进行大量的共性化培训，主要是护理管理制度、新修订的制度与规范及康复护理等内容，考核均合格，但发现护士学习死板僵硬，做不到融会贯通、灵活运用，增加提问环节强化护士记忆。
6、
完成科室岗位护士准入：在去年责任护士准入考核的基础上，今年科室完成对夜班护士岗位的准入考核，同时对去年考核不合格及新转科护士进行责任护士准入考核。自一月份开始，责任护士岗位津贴初级为200元、中级为250元，在一定程度上调动了责任护士的工作积极性。
7、
完善应急预案演练：今年应急预案演练在去年的基础上，增加了图像资料的保存，演练现场更加真实，同时增加护士长现场提问环节，考核全体护士的演练掌握情况。
8、
迎接二甲复审：六月下旬迎接二甲复审，全科人员热情饱满，强化各种流程及制度的掌握，规范护理工作行为。完善二甲复审的原始资料的整理与改进记录，终于顺利完成二甲复审工作。
余常规工作不再赘述。总之，2016年已过半，回顾半年收获颇丰，展望下半年信心更足。
1、
按照医院总体部署，七月份完成科室搬家病房楼装修任务；八月份新病房楼的规范化管理迫在眉睫。
2、
完善壁报健康教育宣传工作，按病种详细讲解骨科疾病的特点，图文并茂向病人展示；另外康复室建成，实现康复集中规范进行，是骨科护理水平及专科康复水平再上一个新台阶。
3、
引入“无痛病房”管理理念。进一步完善骨科患者疼痛管理，对疼痛进行及早干预、患者及家属乐意及早干预、疼痛用药的阶梯方案等均需要一套规范的管理程序。医护配合默契，下半年计划去省立医院骨科短期学习疼痛病房的管理。
4、
品管圈活动结题，并撰写论文。
5、
护士培训及转科护士培训按照计划进行。
6、
余工作按照计划实施。
王冰
2016.6.26
篇3：20XX上半年年护理不良事件总结及分析
2016上半年年护理不良事件总结及分析 本文关键词：护理，不良，事件，分析
2016上半年年护理不良事件总结及分析 本文简介：2016上半年护理不良事件总结分析一、总结（一）2016年度科室主动上报护理不良事件共11例，其中药物事件（6例）、压疮事件（2例）、跌倒（1例）、非预期拔管事件（1例），采血时间错误（1例）（二）原因分析人员因素1.药物事件原因分析如图：患者、家属依从性低健康宣教不到位患者护士未认真执行查对制度责
2016上半年年护理不良事件总结及分析 本文内容：
2016上半年护理不良事件总结分析
一、总结
（一）2016年度科室主动上报护理不良事件共11例，其中药物事件（6例）、压疮事件（2例）、跌倒（1例）、非预期拔管事件（1例），采血时间错误（1例）
（二）原因分析
人员因素
1.药物事件原因分析如图：
患者、家属依从性低
健康宣教不到位
患者
护士
未认真执行查对制度
责任心差对实习护士过于放手
药物事件
疾病相关知识较差
重视程度不够
未严格执行身份识别制度
办公室护士未通知加药护士
护士长重视程度低
药物错用
风险意识差
药物漏用
培训不到位
药物不良反应
操作前未查对
奖惩措施不到位
药物混淆
护士巡视病房不及时
药物因素
管理因素
2、压疮事件、管道脱落事件原因分析如图：
2016上半年压疮事件原因分析鱼骨图护士因素
护理风险评估不到位
护理部因素
病情掌握不够
管路固定不当
风险管理培训不到位
重视程度不够
重点环节督导不到位
人力不足
健康宣教不到位
压疮事件
与疾病有关的感觉障碍
不良事件整改未落实
不良事件根本原因分析不到位
病、陪人依从性低
薄弱环节督导不到位
生活照顾不到位
警示教育不够
病人因素
护士长因素
3、跌倒、
非预期拔管、采血错误各一例，主要原因是：健康教育落实不到位，护士风险意识较差，查对制度落实不到位，科室护士长不良事件管理环节薄弱。
（三）改进措施
1、加强不良事件分析、整改：
①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，
讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10
天内到科室追踪整改落实情况。
2、持续加强患者安全管理：
①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。
②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
③严格执行查对制度，严惩因查对不当造成的不良事件。杜绝查对错误的出现。
3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。
①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训：
①.
组织全院护理人员“护理核心制度”笔试考试，加强对核心制度的掌握。
②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。
二、上半年各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：
（一）2016年1-6月共有6个科室主动上报护理不良事件，其中五官科4例、肿瘤科2例、内科2例、手术室、妇产科、骨二科各1例、有7个科室未上报。
（二）、原因分析：
1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。
2、护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足，存在瞒报、漏报现象。
3、科室护士长监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。
（三）、整改措施：
1、护理部加大监督检查力度，发现科内不良事件未上报者加倍扣罚。对未上报护理不良事件的护士长共同分析原因，是否确实科室未发生不良事件，还是重视不够，懒于上报，对护理不良事件重视不够。
2、各科必须根据不良事件发生情况积极开展根本原因分析，并利用品管圈开展修订科室相关工作流程，最大限度减少或发生不良事件，充分保障患者安全。
3、各科护士长必须高度重视用药安全管理，对口服、静脉注射、输液等环节安全要严格管理，对发生错误者必须全科学习，严格把关每个细小环节，否则用药错误会给患者和医院造成严重后果，护理部将用药安全纳入下季度重点质量管理。
4、加强全院护理安全管理和风险管理培训，提升全院护士风险意识、安全防范意识，自觉控制不良事件发生；
5、积极召开公休会，认真执行医院公休会制度，对病人加强安全健康宣教，让患者、家属和医务人员共同维护患者安全，减少不良事件发生。
平昌县中医医院护理部
2016.6.15