四川省教师资格申请人员体格检查表 本文关键词：体格，教师资格，人员，检查表，申请
四川省教师资格申请人员体格检查表 本文简介：附4四川省教师资格申请人员体格检查表姓名性别出生年月婚否（相片）近期2寸免冠彩照文化程度民族联系电话籍贯现住址过去病史：1.你是否患过下列疾病：患过∨没有患过×1.1肝炎、肺结核、其他传染病□1.2精神神经疾病□1.3心脏血管疾病□1.4消化系统疾病□1.5肾炎、其他泌尿系统疾病□1.6贫血及血液系
四川省教师资格申请人员体格检查表 本文内容：
附4
四川省教师资格申请人员体格检查表
姓名
性别
出生
年月
婚否
（相片）
近期2寸免冠彩照
文化
程度
民族
联系电话
籍
贯
现
住
址
过去病史：
1.你是否患过下列疾病：患过
∨
没有患过×
1.1肝炎、肺结核、其他传染病
□
1.2精神神经疾病
□
1.3心脏血管疾病
□
1.4消化系统疾病
□
1.5肾炎、其他泌尿系统疾病
□
1.6贫血及血液系统疾病
□
1.7糖尿病及内分泌疾病
□
1.8恶性肿瘤
□
1.9其他慢性病
□
2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况
3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？
我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。
签
名*年*月*日
1、以上内容由受检者如实填写。
2、填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。
3、过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。
查体部分：
一、内科
血压：
mmHg
心率：次/分
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
医师签名
二、外科
身高：
公分
体重：
公斤
浅表淋巴
脊柱
四肢
关节
平趾足
皮肤
颈部
外生殖器
其他
医师签名：
三、五官科：
1、眼：
裸眼视力：右
左
矫正视力：右
矫正度数
左
矫正度数
色觉检查：彩色图案及编码
单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
2、耳：
听
力：
右
米
左
米
耳
疾
3、鼻：
嗅
觉：
鼻及鼻窦疾病
4、其他
外貌异常口吃
医师签名：
化验检查
血常规
小便常规
血糖：
总胆红素：
肝功：ALT
AST
总蛋白：
白蛋白：
两对半
肾功：尿素氮
肌肝：
1、心电图
医师签名：
2、B超
医师签名：
3、胸部X光片
医师签名：
4、其他
医师签名：
体检结论：
负责医师签名：
体检医院意见：
体检医院盖章*年*月*日