2022年3月21日,东航一架波音737-800客机在执行昆明-广州飞行任务时,在梧州上空失联。
3月26日晚,经过6天的搜救,国家应急指挥部通报,东航MU5735航班机上人员全部遇难。目前,飞机的两个黑匣子已经陆续找到,大家都在等待答案。
但是了解过历史上空难的朋友应该知道,空难调查通常是一个漫长的过程。从收集线索,到分析原因,再到追根溯源,最后提出整改建议,这次空难的调查算是结束了。推动航空业变革,甚至立法变革,以确保同样的悲剧不再发生,需要更长的时间。东航MU5735坠机事件调查才刚刚开始,现在下结论还为时过早。
而就在事故发生前一个多月,2月18日,Netflix发布了纪录片《坠落:波音调查》。
波音737 Max因事故停飞,想必很多人还记忆犹新。而这部纪录片则从另一个角度讲述了事故背后的深层次原因。今天小茹就来和大家聊一聊这部纪录片中揭露的波音的堕落之路。
-01-
行业领导者波音公司波音公司成立于1916年,这家拥有百年历史的公司目前是全球航空航天业的领导者,也是世界上最大的民用和军用飞机制造商之一。除了军用和民用飞机,波音的业务还包括电子和防御系统、导弹、卫星、发射器、先进的信息和通信系统,以及航天飞机和空间站。
在商用客机领域,波音是无可争议的巨头。任何时候,全球150多个国家的天空中都有大约10000架波音飞机在飞行。波音的飞机一向以安全着称,在业界有着极高的地位,赢得了公众最大程度的信任。以至于航空界流传着一句老话:“If it ain't Boeing, I ain't go.”。
波音737系列是波音最畅销的机型。它自研发以来已销售50年,成为民航史上最成功的窄体民航客机系列之一。
然而,波音737系列最先进的第四代机型737 Max却接连发生了两次严重坠机事故。
-02-狮航坠机事故 2018年10月29日,印尼狮航集团(LION AIR)一架JT610航班起飞13分钟后失联,后经确认坠毁在加拉旺地区附近。船上共有189人,包括船员。坠毁的飞机是一架波音 737 Max波音737一共坠毁了多少架,这架几乎是全新的波音飞机,狮航在 8 月份才接收。事故发生后,在黑匣子(飞行数据记录器)被发现之前,人们把目光投向了狮航这家安全记录不佳、甚至被美欧禁飞的航空公司;机长的飞行员资格。
美国专家甚至直言:“我认为乘坐737 Max飞机的乘客无需担心,因为他们知道如何在美国驾驶这架飞机。”
简而言之,这是一架波音飞机。波音飞机怎么会出问题呢?
随后,黑匣子被发现,飞行数据显示,飞机起飞后左侧的迎角指示器失灵。该故障会导致迎角指示器向飞行器系统发送错误数据,机长会收到摇杆振动失速警告、主警告灯警告、空速警告警告等一系列系统报警信息在很短的时间内。这还不是最糟糕的。同时,鼻子会被反复压下。飞行数据显示,机长反复拉起机头试图恢复正常姿态,飞机就在这样的人机不断对抗中,最终坠毁。而此时,波音官方的回应是:我们正在调查,我们正在全力配合,但我们不知道发生了什么,我们向遇难者家属表示诚挚的歉意。但记者发现,在官方回应的背后,波音表示,美国飞行员绝不会出现这种情况,印尼机组人员没有尽到应有的作为。随着调查的深入,迫于各方压力,波音公司最终发表声明称,狮航飞机的“机动特性增强系统(MCAS)”被错误启动。
什么是机动特性增强系统 (MCAS)?调查人员和飞行员被蒙在鼓里。他们翻遍了波音 737 Max 的操作手册,只在缩写中找到了这个词,而在正文中从未找到过。
那么这个系统是什么?
简单来说,MCAS就是一个小软件,当飞机在仰角过大的情况下飞行时,会自动调整机尾,将机头向下压回到水平状态,防止失速。
在狮航事故中,由于迎角传感器失灵,系统误判正常飞行的飞机过高,MCAS持续启动,因此反复向飞机发出指令,按下鼻子朝下。在此过程中,印尼机组未能及时关闭机动特性增强系统(MCAS)。
为什么?
因为他们从未被告知这个系统的存在。
那么波音接下来做了什么?他们联系了飞行员工会,向飞行员工会介绍了机动特性增强系统(MCAS),并表示“我们尽量不向机组成员提供不必要的信息”,并承诺在6周内修复MCAS,以确保类似事故不会发生。不会再发生了。波音还拒绝了飞行员工会提出的在系统修复之前停飞 737 Max 的提议,理由是:“没有人断定坠机的唯一原因是飞机功能障碍。” 在接受媒体采访时,一再重申波音737 MAX是安全的。
-03-埃塞俄比亚航空公司空难仅5个月后... 2019年3月10日,埃塞俄比亚航空公司一架波音737 Max飞机在起飞6分钟后坠毁,机上157人全部遇难。同款机型,也是刚刚交付的新飞机,5个月内连续发生两起严重事故。这在现代航空中是不可想象的。事实上,波音公司开始面临安全问题。
由于已经交付了数百架相同型号的飞机,还有数千架飞机正在订购,要求波音停飞 737 Max 的呼声越来越高。
但波音公司一直否认飞机设计存在问题,并坚称对737 Max机型的安全性充满信心。
有权将飞机停飞的美国联邦航空管理局表示,“目前不会采取任何进一步行动”,因为他们正在“等待数据”。
这时候,率先做出反应的是中国。在埃塞俄比亚航空公司坠机事件发生后的第二天,中国率先单方面停飞了所有 737 Max 机型。
随后,世界各国纷纷效仿中国做出停飞决定。随着埃塞俄比亚航空公司黑匣子的发现,更多关于埃塞俄比亚航空公司空难的信息被掌握,人们发现这与印尼狮航空难太相似了。这是又一次由机动特性增强系统(MCAS)引起的事故。迫于压力,时任总统特朗普发布了一项紧急禁令,禁止所有 737 Max 8 和 737 Max 9 飞机在美国停飞。然而此时,一些飞行员甚至拒绝将737 Max驾驶到飞机临时存放的地方。
新一轮的空难调查已经开始。在发生类似的事故后,波音公司也做出了类似的回应。波音试图将焦点转移到埃塞俄比亚飞行员身上。他们承认机动特性增强系统 (MCAS) 被错误激活,但坚称埃塞俄比亚机组人员没有完全按照他们应该做的去做。
狮航失事后的故事重现。波音还发起了一场大规模的公关活动波音737一共坠毁了多少架,向公众传达“罪魁祸首是外国飞行员”的信息。他们认为埃及航空公司的机组人员没有按要求飞行。甚至在美国国会的听证会上,波音公司直接公开质疑埃航事故机长的飞行员资格和训练。然而根据后来拿到的黑匣子里记载的信息,波音又被打脸了。
飞行数据和舱内录音均显示,机组人员意识到机动特性增强系统(MCAS)启动异常,并按照飞行要求关闭了系统,但还是没有逃过坠机的命运——因为飞机已经飞得太远了。很快,飞行员再也无法将飞机拉起来。从那以后,波音公司的声誉全面崩溃。
但是这一切是怎么发生的呢?
-04-波音转型的故事或许还得从头说起。几十年来,波音公司一直是一家以工程为主导的公司。他们信奉凡事“没有捷径”的信条,视质量和安全为生命线。生产线上的任何工人都可以直接提出有关安全或质量问题,这些问题将由公司接收和处理。老员工回忆说,此时的波音更像是一个大家庭。
直到1996年,在全美商业并购如火如荼的背景下,波音公司收购了美国最大的军用飞机制造商麦道公司。麦克唐纳道格拉斯系列飞机的加入,进一步巩固了波音在民机领域的传统优势,也使得合并后的波音在民航领域拥有70年的领先历史。
1997年,合并后的新波音公司开始运营。与麦克唐纳道格拉斯合并后的波音公司开始出现一些变化。在新商业时代的背景下,波音开始更加关注:盈利能力。波音需要股东获得更多利润,波音高管需要更高的股价。一个以工程为主的公司开始逐步向以金融为主导的公司转型。
财务驱动意味着更低的成本和更快的生产。
老波音员工直接受到这一变化的影响。他们反映,一个团队的15名质检员的配置减少到只有一个;提出问题可以解决提出问题的人——他们被解雇、减薪或被忽视,但生产继续进行。新波音不再是旧波音。尤其是当1970年成立的空客逐渐成为波音的竞争对手,开始抢夺波音在民航市场的份额时,波音在商业斗争中不得不越来越注重速度和效率。2010年,空中客车公司推出了高燃油效率的飞机A320neo。对于燃油占运营成本比重较大的航空公司而言,高燃油效率意味着低成本和高收益。
在燃油价格上涨的背景下,空客A320neo给波音带来了不小的压力。由于波音公司没有可比的省油飞机,空客公司不会给波音公司更多的时间来研发新飞机,这让波音公司在竞争中处于非常不利的地位。为了尽快与空客展开竞争,波音最终决定在波音737系列飞机的基础上直接更换燃油效率更高的新型发动机——波音737 Max由此诞生。
推出737 Max作为737系列的第四代衍生机型的好处是可以更快地通过美联航管理局的审批。变化越小,就越不可能引起美联航管理局的警惕。并且,不同于新机型需要飞行员离职去参加专门的飞行培训(这对航空公司来说意味着更高的成本),737 Max被波音包装成一款与上一代737系列无异的飞机,并且承诺航空公司不需要额外的飞行培训。新旧模型之间的差异被有意地尽可能地隐藏起来。
这一系列操作让波音保持了竞争力。737 Max获得无数订单,波音股价也一路走高。
-05- 真相要追溯到空难调查。即使面对美国国会牵头的调查,波音仍对调查设置障碍。调查组始终无法获得有效的实际文件,以了解必要的信息。几经周折,调查组与波音公司经过长时间交涉,才拿到了文件。梳理了数千份文件后,故事的脉络开始逐渐清晰起来。
根据波音公司的会议纪要,早在2013年Max机型刚刚成立时,他们就提到了机动特性增强系统(MCAS)。原来,因为737是使用了45年的老机型,所以在这款机型上更换了最新的省油发动机。由于新发动机尺寸更大,因此必须将其放置在更靠前和靠上的位置。.
这个位置的改变将使飞机在飞行过程中更容易抬起机头并导致失速。于是他们在飞机上加了一个小程序。当他们发现飞机的俯仰角太大时,他们会自动微调并压低机头使飞机水平。同时,波音员工在会上直言,如果将机动特性增强系统(MCAS)强调为新系统,美联航管理局可能会进一步认证并要求额外培训。然而,“无需培训”应该从一开始就成为既定的商业战略。因此,机动特性增强系统 (MCAS) 最终被打包为飞行员知道并接受过培训的“速度配平系统”的微调。
波音公司原本认为只有在飞机高速飞行时才需要机动特性增强系统(MCAS),但在试飞中他们发现飞机在低速飞行时也需要这个系统。波音公司因此修改了机动特性增强系统(MCAS)的优先级,并将该系统从两个迎角传感器更改为一个传感器。这意味着如果唯一的传感器发生故障并发送错误数据,机动特性增强系统 (MCAS) 将从飞行员手中夺取对飞机的控制权并迫使机头向下。然而,这个致命的变化并没有按要求同步到联合航空管理局。波音故意隐瞒了相关信息。
更令人担忧的是,波音实际上在其系统分析中发现,如果飞行员未能及时发现机动特性增强系统 (MCAS) 的异常情况,737 Max 可能会面临严重风险。他们甚至得到了确切的数据:如果飞行员不能在10秒内发现异常并采取正确措施,飞机坠毁在所难免。10 秒。
波音文件明确指出,解决这一风险的方式是“飞行训练”。然而,从来没有任何飞行训练。因为“无需培训”的重要性,在后来的会议中被提及无数次。更可怕的是,调查组甚至在狮航与波音的邮件中发现,狮航曾询问波音是否可以安排飞行训练,以加强飞行安全。而他们得到的是来自波音公司的嘲笑和不需要培训的坚定答复。2018 年 10 月 29 日,当狮航的波音 737 Max 开始异常向下俯冲时,飞行员甚至不知道机动特性增强系统 (MCAS) 的名称,他们完全不知道它的存在。如何在 10 秒内做出正确的反应?没有人告诉飞行员该怎么做,他也不知道发生了什么。他只能在慌张和无助中一次次拉起操纵杆,试图让飞机恢复正常姿态,但10秒后一切都注定是徒劳的。
波音知道数据和结论,但他们的重点始终放在股价上。即使在狮航坠机事件发生后,对这一切心知肚明的波音公司,依然选择不执飞737 Max飞机。即使在事件发生六周后,波音公司董事会仍决定增加股票回购并提高股价。波音公司的股价及其对公众关于飞机安全的一再承诺,让 737 Max 得以在全球范围内飞行。
2019年3月10日,埃及航空再次坠毁。我们不得不接受这样的结论:导致乘客死亡的不是工程问题,更不是飞行员的操作问题,而是波音在华尔街影响下的贪婪和腐败。人命在利益面前一文不值。
-06-完 2019年10月29日,时任波音公司总裁丹尼斯·穆伦伯格出席美国国会听证会并接受讯问。在听证会上,在立法者的建议下,在场的遇难者家属站起来,向米伦伯格展示了他们已故亲人的照片。
不知道总统先生当时是怎么想的。我们所知道的是,波音公司的安全文化已经崩溃。听证会两个月后,穆伦伯格本人应波音公司董事会的要求辞职。他收到了价值 6200 万美元的股票和遣散费。波音 737 Max 型号最终停飞 20 个月,期间波音修复了机动特性增强系统 (MCAS),并于 2020 年 10 月获美国联合航空管理局允许恢复飞行。
波音公司仍然坚称 737 Max 是安全的。
经过 18 个月的调查,国会通过了飞机认证改革和责任法案,加强了 UAA 的监管能力。
两年后的 2021 年,美国司法部正式起诉波音公司合谋诈骗美国联合航空管理局。最终,波音公司同意支付 25 亿美元的罚款和赔偿金,免除该公司的刑事起诉。