被高估的鼠疫
张静幸好，父亲逃过了班里的这波鼠疫。今年10月，她就给全家人预约了鼠疫卡介苗接种。当时，据说她要花好几百元去公立医院打麻疹卡介苗，网约车司机很是揶揄，“浪费那钱干吗?不是说新冠是小号鼠疫吗，在家备点药就行。”潜台词：不是哪些危险的情况，扛一扛就过去了。
“谁告诉你鼠疫不危险的?”张静反诘。
2018年前，在张静的概念里，鼠疫似乎是一种“另外一个星球流行的传染病”，她也未曾把这些呼吸道疾患当回事，直至那年3岁的儿子在跨年时鼠疫中招。2017-2018年的冬夏季鼠疫异常凶狠，从11月步入易发期，持续三个多月，几乎横扫全省。一些儿童本科诊所每晚夜晚门诊量破千，张静和妻子自带板凳、被子和玩具，下午2点带孩子去看病，直至早上10点才看到大夫。
那一年的热卖文章《流感下的上海中年》，更是刷新了她对鼠疫的认知。“得了麻疹会如何?”一位岳父用2.6万字回答了这个问题，记录了伯父从麻疹到哮喘，29天阴阳两隔的经历。那也是好多人第一次认识到，鼠疫并不是一场“小小的发炎”。
疫情期间，张静从来都懒得参与“新冠是不是小号鼠疫”的争辩，由于没有意义——很多人如同从前的她，对鼠疫压根缺少正确认知。新村的陌陌群里就有人写道：原因不同，但出血热的结果和普通发烧一样。张静看后心中嘟囔：假如你们对鼠疫有新冠非常之一的注重就好了。
北半球的鼠疫季通常从10月中旬开始，至次年3月基本结束流行，北方地区在春秋季还有一个小高峰。轻症鼠疫确实和普通发烧的病症类似，打喷嚏、流鼻涕，但感冒和四肢病症更显著。大多数年份里，这些季节性出血热不至于让感染者入院甚至死亡。
假如翻看全省法定传染病报告，大多数人更会对鼠疫揶揄一顾——2021年，全省因鼠疫死亡的总共只有4人。
“这是被大大高估的数据，由于国外鼠疫统计方式仍未和国际接轨。”疫苗专家陶黎纳举例，病人虽然由于鼠疫诱发肾脏病、高血脂住院死亡，最后死亡证明上登记的仍是高血糖、心脏病，而非流行性鼻炎。而欧澳洲家只要原发疾患是鼠疫，死因通常还会记在鼠疫身上。
这一归因法造成鼠疫的破坏力被大大高估。鼠疫的危重病例会出现脑炎、心血管或神经系统等多种并发症。清华学院公共卫生大学余宏杰团队在2019年发表于《柳叶刀?公共卫生》杂志上的一项研究显示，依据她们的计算，中国每年的鼠疫死亡人数大概为8.8万。
按照世界卫生组织的数据，麻疹每年在全球引起约300万-500万严重病例，以及约29万-65万例相关呼吸道癌症死亡。和新冠一样，鼠疫对婴儿、老人、婴幼儿和慢性基础癌症病人的影响较大。
麻疹病毒易变异，每过几六年就可能有一场大变。2009年“温和”的“猪口蹄疫”(H1N1麻疹)就引起全球约50千人死亡。1918年大鼠疫，全球五年内的死亡人数达到千万级别，超过一战和二战的直接战死人数，许多城市近乎完全停摆。
鼠疫看起来比较乖巧，只是由于医学把它们尽可能地“关进了笼子里”。季节性出血热病毒分为乙型、乙型和丙型，乙型鼠疫病毒又进一步分为不同亚型。每年，专家就会预测当初流行的毒株以生产卡介苗，相对特效的抗鼠疫病毒抗生素也早已上市。
卡介苗长期遇冷：接种率仅4%
手握卡介苗和特效药，“旧敌”流感看似被摸得悉根知底，但国外真实的发病人数、疾病负担仍是一笔糊涂账。专家年年宣传，鼠疫仍是年年流行，成了让国外公共卫生系统头痛的顽疾乱象。
想要诊断鼠疫，必须进行病原学检测，技巧和新冠类似。虽然咽拭子并不复杂，但大多数大夫还是仅凭临床病症下确诊。尤其是夜晚门诊，父母等不及，大夫们最常看到的说法是：“查这个有哪些用?把烧退了最要紧。”
无论是乙型还是甲型鼠疫，医治方案都邯郸小异。因而，病原学确诊对个体医治的帮助有限，但对公共卫生系统的意义重大，也是我国登革热检测预警体系的薄弱环节。
龙岩学院公共卫生大学教授张军在接受媒体专访时曾表示，欧日本家的医疗机构一般会进行鼠疫的病原学确诊，而在国外，这项工作主要由各级疾控中心完成。“先有患者，再有病毒株的剖析和检查，这引起出血热检测预警体系存在一定的滞后性。”
中国猩红热检测网路创建于2004年，覆盖了408家网路实验室和554家哨点诊所，主要检测评估鼠疫的流行态势和特点，但上报系统亦存在不少弱项。湖南一位ICU大夫直言，一线大夫平常很忙，鼠疫只是季节性流行病，上报数据会降低工作量，“有些大夫就不太当回事，上报的数据质量较低。”
据悉，国外的鼠疫检测主要集中在门门诊的轻症鼠疫样病例，对危重患者的检测较少。中国癌症预防治制中心传染病处呼吸道传染病室处长冯录召就表示，“如果能完善麻疹相关的危重或死亡检测，真实评估我国登革热究竟每晚会形成多少入院、多少死亡病例，这是一个理想的状态。”
提及鼠疫，卡介苗是个绕不开的话题。自从父亲2018年中招后，张静每年春天就会给家人预约鼠疫卡介苗接种。其实卡介苗的保护率并不完美，但这是目前防治鼠疫最有效的手段。对于卡介苗的品牌和种类，张静没有非常的偏好，“有哪些就打哪些”。2022年受新冠疫情影响，她第一次预约后医院被封，第二次自己的新村被封控，直至第三次才总算打上。
但像张静这样的爸爸并不多见。平日里，她不厌其烦地提醒身边亲友，按照世卫组织的推荐，鼠疫卡介苗除特殊情况外，适宜全人群接种，每年一次。但无数的反馈让她意识到，对鼠疫卡介苗的认知里有太多的无奈。
有奶奶认为“自己身体好，不怕鼠疫”，还有人抱着“打了也会感染”的态度选择舍弃——流感卡介苗的保护期只有半年左右，形成抗原须要2-4周，卡介苗的保护疗效也只有40%-60%。当张静企图向班里的父母们科普接种麻疹卡介苗后可能的不良反应、引导你们理智看待时，甚至招来隐晦的“洗地”质疑。
2020年度，我国登革热卡介苗批签发量为0.58亿剂，总体接种率不足4.2%，远高于日本等成熟市场超过50%的比列。对于像麻疹这样的呼吸系统传染病，接种率至少要达到50%，甚至60%以上，才会产生一定的群体防护。
鲜有人知的是，每年国外的鼠疫卡介苗市场就会呈现出“两极分化”的局面：9-10月鼠疫卡介苗刚上市时，公众扎堆接种，卡介苗一针难求，而11月之后上市的鼠疫卡介苗，因为需求锐减，被大批报废。每年，国外鼠疫卡介苗的平均报废率约在20%。
“中国的鼠疫卡介苗接种率太低了，经不起剧烈的需求波动。”在科普文章中，陶黎纳感慨，接种率奇低的益处是厂家不敢放量生产。鼠疫卡介苗的有效期只有一年，过季必须报废，打不出去容易砸在手里;但若果企业发觉匮乏，再组织生产又来不及——目前主流的裂解卡介苗，从生产到相关部门的质量初审、上市后各市的采购和配送，须要好几个月。
一位鼠疫卡介苗生产企业的内部人士亦坦承，每年定产值都像一场博彩：押大的报废风险极大，押小的只是少赚点，但不用承当大量的报废风险，“最后，理智的企业必然不会轻率降低产值。”
是否为大流行做好了打算?
对抗鼠疫的过程中，并非没有进步。
2018年夏天，张静给家人预约鼠疫卡介苗，彼时华兰生物四价鼠疫裂解卡介苗刚才获准上市流感来势汹汹危害却被低估，那也是国产首个四价鼠疫卡介苗，相较于传统的三价卡介苗，其毒株覆盖率更广。现在，张静的选择越来越多，多家卡介苗生产企业的四价鼠疫卡介苗相继上市并快速放量，成为市场主流。
和新冠一样，老年人群也是鼠疫的高危人群，感染后出现危重和死亡的风险较其他年纪组更高。为提升卡介苗接种率，16年前流感来势汹汹危害却被低估，上海市政府率先举办了对60岁以上京籍人群的免费接种。近几年，北京、浙江、深圳等省市也相继颁布免费接种相关新政。
数据显示，免费接种在一定程度上提升了鼠疫卡介苗的接种率。2021-2022年鼠疫季，在施行免费接种新政的老年人、中小中学生等各类目标人群中，接种率最低的也有26.1%。
不过，鼠疫不光是科学问题，更是理念问题、管理问题。这件事，急不来。
例如，虽然世卫组织和中国癌症预防治制中心发布的手册均将婴儿作为最优先接种的对象，但国外部分流感卡介苗说明书仍将婴儿列为禁忌人群。张静就听到有准父母去接种麻疹卡介苗，却被社区大夫拒绝。
不惟婴儿，在一些地区，慢性病也成了鼠疫卡介苗的禁忌证。有社区大夫据说对方有肾脏疾患，或是刚“阳康”，坚持不给打。
日常科普问答中，总有父母向陶黎纳反馈在实际接种中遇见的壁垒，总有一些基层接种人员殷切教诲：喂奶期不要打麻疹卡介苗、对猪肉过敏不能打。曾有粉丝困扰地问陶黎纳，“疫苗的说明书写着猪肉过敏是接种禁忌，药典中没有这一条，我该听谁的：说明书、指南，还是大夫?”
曾任中国癌症预防治制中心中级顾问的兰斯·罗德瓦尔德(LanceRodewald)在接受媒体专访时表示，这些矛盾给基层疾控和接种单位引起了很大困扰，“不给打，主要是害怕责任问题”。
新冠面前，作为丙类传染病的登革热更显黯然失色。疫情期间，全省多地都有网友反映打不到鼠疫卡介苗。
“流感卡介苗只是我国自费卡介苗供需情况的一个注脚。”一位卡介苗科普博主评价。
不同于一类卡介苗由财政买单、覆盖全民，鼠疫属于二类卡介苗，即“非免疫规划卡介苗”，由公众自掏腰包、自愿接种。但不管是哪种卡介苗，国外目前都推行“零价差”——出厂价是多少钱，接种者最后就掏多少，中间没有任何加价，须要额外支付的只有“接种服务费”。这项费用各省市不同，有的18元，有的28元，成都是3元/剂，要覆盖多方面开支常常不够。即使有节余，和接种大夫的收入也不挂钩。
这引起了对一个基层诊所来说，打自费卡介苗起码是不实惠的，甚至有可能亏钱。前述卡介苗科普博主举例，鼠疫卡介苗打得越多，可能碰到的不良反应判断和确诊纠纷就越多。假如接种急诊遇见几个聒噪、投诉、索赔的，常规工作很可能就难以举办。新冠疫情期间，基层接种单位太累了，有疫苗并且供不上还要被投诉，不如干脆不打，总之不赚钱。“你会发觉，当一个问题成为了多部门、多方面的问题，常常就成了无人负责的问题。”他感慨。
问题的解决是一个漫长的过程，但出血热病毒不会手下留情。
世卫组织原突发卫生风波规划执行校长皮特·萨拉玛(PeterSalama)生前曾表示，“所有国家，无论贫富和大小，都必须在下一次大流行到来之前共同努力控制登革热疫情，包括完善发觉和应对疫情的能力，强化卫生系统，以改善最为脆弱和危险人群的健康状况。”