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设置医疗机构申请书（示范本本） 本文简介：设置医疗机构申请书(示范本本)被申请机关:设置单位（人）：XXX地址：北京市X区X街X号申请核定项目类别XXX(医院、保健院、卫生院、疗养院、门诊部、中心、防治院、防治所)名称XXX(医院、保健院、卫生院、疗养院、门诊部、中心、防治院、防治所)选址北京市X区X街X号所有制形式XXX（全民、集体、私人
设置医疗机构申请书（示范本本） 本文内容：
设置医疗机构申请书(示范本本)
被申请机关:
设置单位（人）：XXX
地
址：
北京市X区X街X号
申
请
核
定
项
目
类
别
XXX
(医院、保健院、卫生院、疗养院、门诊部、中心、防治院、防治所)
名
称
XXX
(医院、保健院、卫生院、疗养院、门诊部、中心、防治院、防治所)
选
址
北京市X区X街X号
所有制形式
XXX（
全民、集体、私人、中外合资合作、其它）
床位（牙椅）
XXX张（X张）
服务对象
XXX
(社会、内部、社会＋内部)
诊疗科目
内科/外科/……
投资总额XXX万元
注册资金（资本）XXX万元
其
他
第1项设置医疗机构申请书:
第2项可行性研究报告,并附申请设计单位或者设置人的资信证明:
第3项选址报告:
第4项建筑设计平面图:
第5项由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，还必须
提交由各方共同签署的协议书:
第6项名称预先核准书（营利性机构名称经卫生局同意后由工商局出具，非营利性机构由卫生局批准后到民政局办理法人登记手续）:
第7项所在居委会或物业管理部门出具的医疗机构设置意见:
第8项医疗机构设置用地需有国土资源管理部门前置审核意见:
第9项医疗机构所在区县卫生局初审并签署意见:
设置单位（人）：XXX（章）
X年X月X日
医疗机构法定代表人任职证明
XXX卫生厅（局）：
兹证明
XXX同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在
XXX
担任
XXX职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退体干部兼职。
兼任其他职务情况：XXX
特此证明
人事主管部门（章）
上级主管部门（章）
X年X月X日
注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
医疗机构法定代表签字表
姓
名
×××
职
务
×××
人事关系
所在单位
×××
电
话
×××
工作单位
地
址
×××
电
话
×××
家庭住址
×××
电
话
×××
签
字
×年×月×日
人事关系
所在单位
（盖）
×年×月×日
身份证复印件：××××××
本医疗机构印章：
法定代表人印章：
×年×月×日
资
信
证
明
设置单位（人）
×××
地
址
×××
资金总额：×××万元
其
中：固定资金：×××万元；
流动资金：×××万元
固定资金来源
构成和数额
×××
流动资金
来源和数额
×××
主管财务
单位证明
经审查，情况属实，同意将固定资金
×××
万元和流动资金
×××万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。
负责人签字：×××
×年×月×日
（章）
财政部门
或其认定
部门意见
审查意见：×××
负责人签字：×××
×年×月×日
（章）
附
注
流动资金来源按照会计科目具体项目填写
注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。
医疗机构选址报告
申请医疗机构名称
xx门诊部
法人
张x
主要
负责人
李xx
地址
北京市X区X街X号
电话
xxxx
1.选址的依据
xxxxxxxxxx
2.选址所在地的环境和公共设施情况
xxxxxxxxxxx
3.选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系
xxxxxxxxxxx
4.占地和建筑面积
xxxxxxxx
医院（诊所）主要负责人名录
姓
名
性
别
年
龄
学
历
职
称
专
业
备注
张x
男
30
本科
主治医师
口腔
无
李x
女
35
大专
护师
护理
无
规
章
制
度
目
录
1.
xxxxx制度
2.
xxxxx制度
3.
xxxxx制度
房
屋
产
权
证
明
怀柔区
卫生局
兹证明
xx
镇
xx
村，现门牌
x
号。其中所用平房（正房，东厢房、西厢房、南房），建筑面积
xx
平方米；楼房
x
栋，共
x
层，建筑面积
xx
平方米，其中楼房（全部、部分）
x
栋
x
层，或
x
栋
x
层，承租给
xxx
用于经营（门诊部、诊所、医院）使用。房屋所有权属于
xxx
所有，以上房屋均为合法建筑。
特此证明
盖
章（村委会）
x
年
x
月
x
日
盖
章（镇政府）
x
年
x
月
x
日
申请设置医疗机构可行性研究报告
应反映以下内容：
一、
申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、性别、年龄、专业
履
历、身份证号码
二、
所在地区的人口、经济和社会发展等概况
三、
所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率
四、
所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析
五、
拟设医疗机构的名称、选址（选址依据、选址所在地区的环境和功用设施情况、选址与周围托幼机构，中小学校，食品经营单位布局的关系、占地面积）、功能、任务、服务半径。
六、
拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制
七、
拟设医疗机构的组织结构、人员配备
八、
拟设医疗机构的仪器设备
九、
拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响
十、
拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案
十一、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况
十二、拟设医疗机构资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）