重性精神病学习心得 本文关键词：精神病，学习心得
重性精神病学习心得 本文简介：重性精神病学习心得本人在2009年3月10日至2009年4月10日间，重新认真学习了重性精神病中关于精神分裂症、心境障碍、脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍等相关内容的知识，现把学习心得汇报如下：精神病是一个不太精确的称谓,广义上它包括所有的精神障碍,狭义上主要是指重性精神病,如精神分裂症、情感
重性精神病学习心得 本文内容：
重性精神病学习心得
本人在2009年3月10日至2009年4月10日间，重新认真学习了重性精神病中关于精神分裂症、心境障碍、脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍等相关内容的知识，现把学习心得汇报如下：
精神病是一个不太精确的称谓,广义上它包括所有的精神障碍,狭义上主要是指重性精神病,如精神分裂症、情感性精神病、偏执性精神病等。世界卫生组织给精神病下的定义是:精神功能受损已达到自知力严重缺乏的程度,患者不能应付日常生活或不能保持与现实恰当接触。本章将重点讨论精神分裂症和躁狂抑郁症的表现、病因、诊治方法,对脑器质性精神障碍和躯体疾病所致精神障碍也一并讨论。
一
精神分裂症
精神分裂症(schizphrenia)种常见的病因未明的精神病,多起病于青壮年,具有特征性的思维、知觉、情感和行为多方面障碍,一般无意识及智能障碍,病程多迁延。我国此病发生率城市为7.11%,农村为4.26%。,女性多于男性,经济水平高的居民患病率低。
精神分裂症是一种具有遗传基因的疾病外界环境中的生物、心理和社会因素对发病有一定影响,部分患者有脑结构形态和发育上的异常。有人认为是多基因遗传,遗传度为70%,病理基因位于第5对染色体,家族患病率比一般人群高6.2倍,单卵双生同病率为70.6%,而异卵双生只有17.1%;若父母同是精神分裂症患者,子女有40%的患病危险性,父母之一是患者,子女患病危险性为7%~17%。精神分裂症还与器质性因素和生化因素有关,患者早年多有围产期损害史,如母孕期并发症、先兆流产、难产、窒息或产伤等;从小有步态、姿势、平衡协调运动、肌张力等异常征象,神经系统发育延迟,脑电图异常率较高,这可能与中枢神经系统的损伤和结构异常有关,如大脑皮层轻度萎缩,脑室扩大,边缘系统和间脑病理改变等。患者中枢多巴胶能系统活动过度,去甲肾上腺素功能不足。社会心理因素中受到强烈剌激、委屈和讽刺,亲人死亡或重病,离异与失业,学习工作负担过重,升学考试失败,早恋受挫等等均可诱发精神分裂症。患者病前性格特征是:内向,孤僻胆小,依赖性强,主动性差,话少,怕羞,敏感等等,这些虽不是发病的决定因素,但增加了发病的可能性。
(一)精神分裂症的精神障碍症状表现主要有以下儿方面
1.表现出思维过程缺乏连贯性和逻辑性,患者言语和书写虽然语法正确,但语句和上下文之间缺乏内在意义的联系,也缺乏中心内容,回答问题不切题,对事情的叙述不中肯,使人不容易理解,表现出思维松弛,严重时言语支离破碎,出现破裂性思维或词的杂拌,还有思维中断、强制性思维、象征性思维、语词新作等。
2.表现出情感淡漠和不协调,对同事和朋友欠关心和同情,对亲人不体贴,对周围事物情感反应迟钝,生活学习兴趣减少,对莫大痛苦的事表现出惊人的平淡,出现情感倒错。
3.意志活动减退或缺乏,活动减少,元主动性,行为孤僻和退缩,元故旷课旷工,长期不洗澡,不梳头,生活懒散,终日无所事事,呆坐或卧床,部分患者意向倒错,如喝肥皂水,伤害自己身体,行为受幻觉和离奇的思想支配。
4.表现出幻觉、妄想、人格解体等症状,半数以上患者出现命令性幻昕、思维鸣响、评论性幻昕和自笑自语。妄想有泛化和内容荒谬的特点,以关系妄想、被害妄想和影响妄想多见,其次是嫉妒、钟情、罪恶和疑病妄想。人格解体的患者体验不到自己的情感,好似脑袋离开了身体,走路不感觉下肢存在,“我”分裂成两三个。有的表现出紧张症症候群。
5.自知力均有损害,多数患者不认为自己有病,而认为是某些人的恶意加害,因此不愿接受治疗。患者一般无意识障碍,也查不出智能活动的缺陷。
精神分裂症患者不一定都具备上述各项症状,而且随着疾病类型和临床阶段的不同有很大差异。一般将精神分裂症临床症状分为急性和慢性两个阶段:急性阶段以幻觉、妄想为主,又称阳性症状;慢性阶段以思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏和孤独内向为主,又称阴性症状。这种区分是相对的,患者可能两种症状都有。
(二)精神分裂症临床常见类型有以下几种
1.偏执型:又称妄想型,最常见,在青少年期开始,起病缓慢,病初表现敏感多疑,逐渐发展成妄想,内容日益脱离现实;情感和行为常受幻觉或妄想支配,表现疑惧,出现自伤和他伤行为。此型病程发展慢,在相当长的时期内能维持正常学习和生活,自发缓解者少,疗效较好。
下面是一个实例:
某男,22岁,言行怪异、出现幻觉妄想1年。患者自小少语寡言,交往少,脾气暴躁,1年前因父亲病故和失恋,开始失眠、呆滞、郁郁不乐,说:“我活不了几天了,我有罪“;听到火车鸣响就害怕,见到鸡鸣狗叫也恐慌,见到公安人员就称“我有罪“,回家后就问家人:“公安局的人和你们谈过话吗?为什么我想的事别人都知道?“不时侧耳倾听“地球的隆隆响声”,看见小汽车就恐惧地问他人:“那是不是来逮捕我的?“患者记忆智能无障碍,只是孤独离群,生活懒散,时而恐惧、激越,时而自语自笑、凝神倾听。一次,突然对电风扇下跪,说听到电风扇里有一男声责骂他是“叛徒和内奸“。认为自己脑子想的事被别人知道,“监视器就是邻居家的录音机和自己的手表“。问患者为什么时哭时笑?患者回答:“我脑子被一死者控制,我哭笑不受自己支配。“该病例诊断为精神分裂症偏执型。
2.青春型:此型较常见,发病于青春期,起病较急,发展快,主要症状是思维内容离奇,难以理解,思维破裂;情感喜怒无常,表情做作,扮弄鬼脸,傻笑;行为幼稚,愚蠢,常有兴奋冲动行为及性欲和食欲等本能的意向亢进;幻觉妄想片段零乱,精神症状丰富多变。此型发展快,如及时治疗,效果较好。
下面是一个实例:
某男,17岁,初三学生,急起行为反常5天。半月前因操练游行甚感疲劳,出现失眠,突然话多,唱歌、唱戏,四处游荡,说看见别人身边有鬼;上课时突然拍桌踢椅,说“老师讲红外线和紫外线可用,来打飞机,我哥哥是开飞机的,所以我发火“;吃饭时将碗中的鱼头往外抛,问他为什么,他说:“看到鱼头就想到别人骂我油头滑脑,心里不高兴“。患者自知力丧失。后送精神病院治疗,显著好转出院,但在就业时因精神病史遇到困难,常常埋怨父母,并殴打亲人,又数次被送进精神病院,治疗效果下降。患者病情迁延,贪馋、话多、骂人毁物、夜间外出闲逛,对女性极不礼貌,嬉皮笑脸,当众做怪相,毫无羞耻之心。最后患者思维日趋贫乏,讲话支离破碎,情感淡漠,意志衰退,终因肺部感染死亡。此例患者以破裂性思维、幼稚行为和明显人格改变为主要症状,可诊断为精神分裂症青春型。
3.单纯型:此型较少见,青少年时期发病,起病缓慢,持续进展,自动缓解者少。早期表现出神经衰弱的症状,易疲劳,软弱无力,贪睡,学习、工作效率下降;孤僻日益加重,被动,生活懒散,情感淡漠,幻觉妄想不明显,发病早期常被误认为是思想不开朗或思想问题,数年后病情严重时才被发现,疗效差。
下面是一个实例:
某男,27岁,孤独懒散,与人长期格格不入,流浪街头数年。患者母亲因精神病自杀死亡。患者开始工作时好计较,与人争吵,曾搬迁数次,到处找领导要房子和工资,不上班,将自己的东西拍卖,逐渐发展到流浪街头,睡门洞,到餐馆讨饭吃,时常叫喊母亲的名字。自小成绩好,因家庭经济困难而失学,性格喜静,独居,不愿结识他人,母亲去世后性情更加孤僻,不顺心时怒气大,浑身发抖。曾参军,因“精神不正常,住院8个月。检查时患者否认有病,写感想时内容重复,繁简失当,不时引证哲学词汇,离题发挥。患者平时对人冷淡,不谈笑,独来独往。经10余年随访,患者仍衣饰不整,在街头闲逛,吃别人的剩饭菜。该病例有多年病程,完全丧失劳动能力,以乞讨流浪为生,情感淡漠,思维贫乏,联想松弛,生活不能自理,诊断为精神分裂症单纯型。
4.紧张型:少见,表现出术僵状态,不语不动,不饮不食,表情呆板,蜡样屈曲,出现冲动行为,突然起床,元目的地砸破东西,然后仍旧躺下。此症能自动缓解,疗效好。
下面是一个实例:
某女,19岁,突发失眠、不语、不食、发呆和低热1月。患者自小性格温顺,内向少语。曾因“散发性脑炎”住院治疗,出院后又因精神病症状住院,患者意识不清,呆滞,自语,多问少答,在室中站立,拒食。按脑炎治疗,痊愈出院。1月停药后,性格突然变化,稍不如意就撒娇哭脸,有时半晚站在房中发呆,不吃,少动,月经也不会料理。患者自言自语,说耳边有人对她讲:“你得过神经病“,有时傻笑,有时半夜起床说外面有人叫她。后来又住进精神病院,理解和判断力差,有情感倒错现象,笑容满面地告诉别人自己罪恶累累,有人在背后作弄她。经5次电休克治疗,症状突然消失,像从梦中醒来一样,清醒8天,又突然转入亚木僵状态,卧床不起,不吃、不动,说别人讲她的坏话,十分生气,撕衣服和被单。此例有评论性幻听,情感倒错、迫害妄想,亚木僵状态,诊断为精神分裂症紧张型。
(三)诊断与防治
精神分裂症的诊断是在详细了解患者病史、全面进行精神、神经、体格、实验室检查的基础上,再根据一定的诊断标准来作出。我国提出的精神分裂症诊断标准是:
1.症状标准:确定无疑有下述症状中的至少两项,各症状并非继发于意识障碍、智能障碍以及情感高涨或低落。
(1)联想障碍:明显的思维松弛或破裂性思维,或逻辑倒错,或病理性象征思维;
(2)妄想:原发性妄想(如妄想知觉、妄想心境),或妄想、自相矛盾,或毫无联系的两个或多个妄想,或妄想内容荒谬离奇,不需核实即可肯定为病理性的;
(3)情感障碍:情感倒错或情感不协调;
(4)幻听:评论性幻听,或争议性幻听,或命名性幻听,或持续一个月以上反复出现的言语性幻听,或听到的语言声来自体内某一部位;
(5)行为障碍:紧张症状群,或怪异愚蠢行为;
(6)意志减退,较以往显著的孤僻、懒散、或思维贫乏,或情感淡漠;
(7)有被动体验,或被控制体验,或被洞悉感,或思维被播散体验;
(8)思维被插入,或被撤走,或思维中断,或强制性思维。
2.严重程度标准.自知力丧失或不完整,且至少有下述情况之一。
(1)社会功能明显受损;
(2)现实检验能力受损;
(3)无法与病人进行有效的交谈。
3.病程标准:精神障碍的病期至少持续3个月。
4.排除标准:排除脑器质性精神障碍和其他疾病所致的精神障碍。
各种类型的精神分裂症还有不同的诊断标准,偏执型的精神分裂症以妄想为主要临床表现,常伴有幻觉;青春型精神分裂症在青年期起病,以思维、情感和行为的不协调或解体为主要表现;紧张型精神分裂症以紧张综合征为主要表现;单纯型精神分裂症以思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏、社会性退缩等阴性症状为主要表现,起病隐袭,缓慢发展,病程至少2年,并逐渐趋向精神衰退。
对于急性期的精神分裂症可采用量表评定的办法,最常用的量表是简明精神病量表(BPRS),它由Overall等人于1962年编制,是精神科应用最为广泛的评定量表之一,尤其适应于精神分裂症患者,共有18条项目,分七级评分,即:元、可疑、轻、中、偏重、重、极重,为他评量表,一次评定,大约需要20分钟的会谈和观察(参见表1)
BPRS评分工作用标准
项目
轻(2~3分)
中(4~5分)
重(6~7分)
1.关心健康体诉较多疑病观念疑病妄想
2.焦虑询问出的焦虑主诉焦虑惊恐
3.情感交流障碍带稍难深入交流明显难以交流严重难以交流
4.形式思维障碍思维轻度松散肯定的思维散漫思维不联贯,破裂
5.罪恶观念悔恨,懊恼自责自罪或罪恶妄想
6.紧张是烦躁不安不自然小动作多发抖出汗抽动
7.奇特行为姿势,姿势不自然偶有刻板动作刻板动作常出现
8.夸大自我评价增多夸大观念夸大妄想
9.心境抑郁询问出不开心主诉不开心消极观念或行动
10.敌对性询问出对他人仇恨主动暴露仇恨有报复行为
11.猜疑询问出的疑心稍有牵连观念被害妄想,关系妄想
12.幻觉可疑的幻觉肯定的幻觉信以为真,付之行动
13.运动阻滞费反应慢明显动作减少缄默木僵
14.不合作者检查时花气力情绪明显对抗严重违拗无法检查
15.逻辑障碍有点离题尚可接受不合逻辑象征思维脱离现实,内容奇特
16.情感平淡是表情不自然不真实明显缺乏情感反应完全丧失,情感反应
17.兴奋是言语动作稍增多明显增多易激动极度增多,发脾气
18.定向障碍尚能定向有错不能纠正明显错,不能定向
根据对患者的观察评分,其他则根据患者的口头叙述评分。(据张明园,1984)
BPRS可归纳为5类因子结构,参见表11-2,因子分根据下式求出:
因子分=组成该因子各项目的总分÷该因子结构的项目数
BPRS因子结构和项目序号
因子结构
项目数
项目序号
焦虑忧郁
4
1,2,5,9
缺乏活动
4
3,13,16,18
思维障碍
4
4,8,12,15
激活性
3
6,7,17
敌对猜疑
3
10,11,14
BPRS评定时间界定为一周内,首次评定后的重复评定一般在2~6周进行。总分反映病情的严重程度及其演变,可进行因子分析和廓图分析,以反映患者的症状结构和治疗效果。有调查表明,精神分裂症的BPRS
总分57分为严重,51分较重,43分为一般,37分较轻。治疗实验的人组标准以35~40分为宜。BPRS不适应于慢性精神分裂症的评价。量表评定只能作为筛查手段,最终诊断还要根据临床诊断标准进行。
精神分裂症的防治首先要强调预防,做好遗传咨询工作,配偶双方如果都是精神分裂症患者,要避免生育;加强围产期保健,排除心理社会剌激因素;要建立社区精神康复机构,提供及时的家庭照护,帮助解决患者的入学、就业、社会康复问题。
在治疗上,药物治疗起着关键作用。常用药物有氯丙嗦、氟奋乃静、氟用医院醇等。原则上要尽可能选用一种药物,首次剂量宜小,增加剂量宜慢,要注意药物副反应问题,服药需遵医嘱。治疗上要取得患者和监护人的配合,据报道,曾有一位少年患者因迫害妄想,将父母强迫给自己服用的氯丙嗦偷偷放进父母的饭中,其结果令人深思。要注意对患者的心理行为治疗和教育训练,提供心理支持,开展文娱活动,增进社会交往,促进患者的精神康复、智能康复、行为康复和职业康复。
二心境障碍
心境障碍是一种情感性精神障碍,以显著而持久的情感高涨或低落为临床主要特征,病程为双相循环发作或单相发作,间歇期精神活动多保持正常,一般预后较好。本症患病率为0.76%。,城乡无差别,首次发病以16~25岁最多,女性多于男性。
心境障碍的病因未明,一般认为与遗传、生化代谢异常、神经内分泌功能失调和心理因素有关。调查表明,该病家族遗传倾向明显,一级亲属同病率高于一般居民30倍,单卵双生同病率为92.6%,双卵双生为16%;有人在第11对染色体上发现素质基因。5一羟色胶缺乏是本症的共同生化基础,构成发病的素质倾向,去甲肾上腺素功能亢进出现躁狂,功能不足则出现抑郁。实验室检查表明,患者下丘脑一垂体一肾上腺轴功能异常,抑郁症患者血中皮质激素增加,还有下丘脑一垂体一甲状腺轴功能异常,这些异常可能与间脑、下丘脑生物胶去甲肾上腺素功能障碍有关。半数的患者遭遇过不良的心理刺激因素,少数患者在躯体因素影响下发病。
心境障碍的临床表现分为躁狂和抑郁两类症状。躁狂症的典型症状是情感高涨、思维活动加速和言语动作增多。躁狂患者情感高涨,喜气洋洋,常常能博得周围人的共鸣;有的人情绪不稳,易激惹,因小事而暴跳如雷,伤人毁物,但很快转怒为喜或赔礼道歉。躁狂患者活动过多,整日忙碌不停,爱管闲事,做事有头无尾,缺乏成效,睡得少,食欲和性欲亢进,挥金如土,喜欢接近异性,好打扮,贪恋色情,失去正常的社会控制能力。患者的联想速度加快,内容丰富多彩,说话滔滔不绝,自觉脑子特别灵,下笔千言,一挥而就,但逻辑肤浅,思维随环境多变,出现意念飘忽或音联、意联,对自己评价过高,可达到妄想程度,但不荒谬。患者自知力有不同程度受损,很少认识到自己有病而需要治疗。躁狂症还可分成轻重两类,轻躁狂主要是言语多,活动增加,但不妨碍工作;重躁狂症如妄性躁狂或错乱性躁狂,活动狂暴,有明显的意识障碍和精神运动性兴奋、幻觉等。
抑郁症主要表现是情绪低落、思维缓慢、言语动作减少和迟缓等。抑郁症发病缓慢,患者出现失眠、乏力、食欲下降、内感性不适。抑郁症患者以情绪低落、抑郁和悲观症状最为突出,终日忧心忡忡,兴趣索然,对前途丧失信心,常常有自罪自责观念,认为自己丧失了工作能力,成了废人,或将小事夸大,出现消极观念,有自杀企图,脑子迟钝,声音低沉,少活动,回答问题要等待良久。抑郁症状有昼重夜轻的特点,清晨最重,少数患者缄默不语,卧床不动,称为抑郁性木僵状态。自杀企图和行为是抑郁症最危险的症状,患者往往事先有周密的计划,行为隐蔽。有些患者以躯体症状为主,面容憔悴苍老,目光呆滞,食欲差,体重下降,便秘,早醒,不能再入睡,充满悲观情绪等待新的一天来临;
有的患者躯体症状明显,头痛、头晕、胸闷、气短,抑郁症状被掩盖,称为“隐匿性抑郁症“。还有的患者出现人格解体、强迫状态或恐怖症状。
心境障碍的临床分型有四种,除了躁狂型、抑郁型外,还有躁狂抑郁型和混合型两种,前者是指病程中有双相发作,后者是指躁狂抑郁交替出现,有正常间隔期。我国C一3中将情感性精神障碍,又称心境障碍,分别规定了躁狂和抑郁发作的诊断标准。
(一)躁狂发作的诊断标准
1.症状标准:以情绪高涨或易激惹为主要特征,症状持续至少1周,在心境高扬期,至少有下述症状中的3项。
(1)言语比平时显著增多;
(2)联想加快,或观念飘忽,或自感言语跟不上思维活动的速度;
(3)注意力不集中,或者随境转移;
(4)自我评价过高,可达妄想程度;
(5)自我感觉良好,如感头脑特别灵,或身体特别健康,或精力特别充沛;
(6)睡眠的需要减少,且不感疲乏;
(7)活动增多,或精神运动性兴奋;
(8)行为轻率或追求享乐,不顾后果,或具有冒险性;
(9)性欲明显亢进。
2.严重程度标准:至少有下述情况之一。
(1)工作、学习和家务劳动受损;
(2)社交能力受损;
(3)给别人造成危险或不良后果。
3.排除脑器质性精神障碍、躯体疾病或精神分裂症等。
(二)抑郁发作的诊断标准
1.症状标准:以心境低落为主要特征,症状持续至少2周,在此期间至少有下述症状中的4项。
(1)对日常活动丧失兴趣,无愉快感;
(2)精力明显减退,无原因的持续疲乏感;
(3)精神运动性迟滞或激越;
(4)自我评价过低,或自责,或有内疚感,可达到妄想程度;
(5)联想困难,或自觉思考能力显著下降;
(6)反复出现想死的念头,或有自杀行为;
(7)失眠,或早醒,或睡眠过多;
(8)食欲不振,或体重明显减轻;
(9)性欲明显减退。
2.严重程度标准:至少有下述情况之一。
(1)社会功能受损;
(2)给本人造成痛苦或不良后果。
3.排除脑器质性精神障碍、躯体疾病或精神分裂症等。
心境障碍的防治根据不同的症状而方法不同。对躁狂症可用氯丙嚓和氟啄皖醇控制急性症状,双相病人可服用碳酸铿以预防复发。对严重的急性躁狂患者还可实施电抽搞疗法。对抑郁症患者用丙咪嚓治疗运动性抑制症状,用阿米替林、多虑平抗抑郁、镇静和抗焦虑。对严重、有强烈自杀企图的抑郁患者可用电抽搞治疗。心理治疗可配合药物治疗进行,要取得医患的合作与信任。轻型抑郁患者易被误诊为神经衰弱,直到出现自杀行为才发现,因此,要早期识别抑郁症状,减少消极情绪和隐蔽的自杀行为。抑郁患者痊愈后要预防复发,抗抑郁药至少要维持6个月,再逐渐停服,并每2个月复查一次,监测血浆铿浓度,及时服用鲤盐,直至观察半年元复发。
以下是心境障碍实例:
某男,50岁,小学教师,间歇性欢乐与愁闷少语交替发作25年。患者母亲有精神病史,弟弟自杀身亡。25年前患者因小学校长被撤职开始表现出精神失常,闷闷不乐,唉声叹气,感到处境艰难,度日如年,晨起情绪特别坏,入睡难,早醒。一年后,患者一改以往表现,无原因欢乐、爱说话,见人就打招呼,吹嘘自己,成天忙碌,走东串西,晚上仅睡3~4小时,半年后症状消失,一切如常。7年后,患者无明显原因又开始发病,先抑郁年余,又躁狂半年,多次自杀未遂,数次被送进精神病院作为躁狂病人接受治疗。近年来欢乐与忧愁交替发作,各维持8天左右,3个月内交替各6次。根据上述表现,可诊断为心境障碍。
三
脑器质性精神障碍
脑器质性精神障碍是一组由脑变性、脑血管病、颅内感染创伤和肿瘤、癫瘸等器质性因素直接损害脑部所致精神障碍。精神症状主要表现为意识障碍、遗忘综合征、智能障碍、人格改变、精神病性症状、情感障碍、神经症样表现或行为障碍。各种脑器质性精神障碍的病因尽管不同,但多数病人具有共同的临床特征,起病急骤者,表现为意识模糊综合征,起病缓慢者表现为记忆障碍和痴呆综合征。
C一3提出的脑器质性精神障碍诊断标准是:存在脑器质性病变的证据,有精神障碍综合征表现,现实检验能力和社会功能减退。各种精神障碍及其综合征的诊断标准参见表3、4脑器质性精神障碍的治疗一般以药物治疗为主。
表3
常见脑器质性精神障碍和C一3诊断标准
病名与病因
临床诊断标准与病理特点
Alzheirner病
：1.符合脑器质性精神障碍诊断标准(老年多见,弥漫性脑萎缩)。2.起病缓慢,以逐渐加重的痴呆为主要临床症状,病情发展虽可暂时停顿,但不可逆。3.排除其他疾病导致的痴呆。
脑血管病
：1.符合脑器质性精神障碍诊断标准(脑组织缺血)。2.有脑血管病的证据,并与精神障碍的发生和病程有关。
Pick病：
1.符合脑器质性精神障碍诊断标准(中年发病,额、颓叶脑萎缩)。2.进行性痴呆。3.早期出现额叶损害综合征,如欣快、淡漠、粗野和幼稚等,有较低级的精神活动亢进,后期记忆缺损加剧。
Parkinson病
：1.符合脑器质性精神障碍诊断标准(基底节病变)。2.精神障碍在帕金森病之后发生,肌张力亢进,震颤,面具脸,重者出现痴呆。
Huntington病
：1.符合脑器质性精神障碍诊断标准(中青年多见,遗传病)。2.进行性痴呆。3.早期有额叶损害综合征,而记忆相对完好。4.舞蹈样动作先于痴呆出现,或家族中有同病患者。
颅内感染
：1.符合脑器质性精神障碍诊断标准(病毒和细菌等微生物感染)。2.有颅内感染证据,而且与精神障碍发病和病程有关。
颅脑创伤
：1.符合脑器质性精神障碍诊断标准。2.有明显的颅脑创伤,伴不同程度的意识障碍病史,而且精神障碍发病和病程与颅脑创伤有关。
颅内肿瘤
：1.符合脑器质性精神障碍诊断标准(肿瘤造成脑实质破坏)。2.有颅内肿瘤证据,而且与精神障碍发病和病程有关。
癫瘸性精神
：1.符合脑器质性精神障碍诊断标准(脑异常放障碍电)。2.有原发性癫瘸证据,而且与精神障碍发病和病程有关。
表3
C一3脑器质性精神障碍各综合征诊断标准
综合征名称
临床诊断标准
智能障碍
：1.至少有后述症状之一:抽象概括能力明显减退;判断能力明显减退;轻度认知障碍。2.不同程度的智能减退,常影响其社会适应能力。轻度者尚能保持独立生活,中度者生活需要他人帮助,重度者生活完全不能自理。3.以上表现不仅见于意识障碍期。4.病程至少4个月。
遗忘综合征
：1.以短程记忆缺损为主要症状,也可有长时记忆缺损,但瞬间记忆无障碍。2.无意识和智能的普遍障碍。3.症状至少持续1个月。
意识障碍
：1.感觉迟钝,对外界剌激反应减弱,知觉清晰度降低,对周围环境认知模糊。2.注意转移、集中和持久的能力减退。3.定向障碍,可为时间、地点和人物,或自我定向障碍。4.至少有后述症状之一:错觉或幻觉;理解困难或错误:言语不连贯或思维结构解体,或回答不切题;精神运动性兴奋或迟滞,或出现紧张综合征:睡眠觉醒节律紊乱,失眠或嗜睡;瞬间记忆障碍,回忆困难。5.起病急,症状在一天内可有波动,缓解后对病中经历部分遗忘或全部遗忘。
人格改变
：1.以行为模式和人际关系显著而持久的改变为主要表现,至少有后述情况之一:情绪不稳,心境由正常可突然转变为抑郁,或焦虑,或易激惹;反复的暴露发作或攻击行为,与诱发因素显然不相称:明显的情感淡漠,对周围事物不关心;社会性判断明显受损,如性行为轻率、行为不顾后果;偏执、多疑。2.病程至少持续2个月。3.年龄已满18岁(否则为品行改变)。
精神病性症状
：1.至少有后述表现之一:妄想,持久或反复出现的幻觉或错觉;紧张症性兴奋和抑制症状。2.现实检验能力严重受损,自知力不完整。3.以上症状并非由意识障碍和智能障碍所引起。4.上述表现至少持续1周。
情感障碍
：1.有后述表现之一:情绪明显低落,达到抑郁发作的诊断标准;情绪明显高涨,达到躁狂发作的诊断标准;前述症状的混合形式。2.社会功能明显下降。3.上述表现至少持续1周。
神经症样症状
：1.有后述表现之一:神经衰弱样症状;瘾症样症状;疑病症状;强迫症状;其他神经症性症状。2.病程至少1个月。
四
躯体疾病所致精神障碍
躯体疾病所致精神障碍也称症状精神病,一般起病急,有明显躯体病史与体征,急性期多有意识障碍,精神症状随躯体疾病的好转而好转。此类精神症状表现同脑器质性精神障碍表现一样,为意识障碍、遗忘综合征、智能障碍、人格改变、精神病性症状、情感障碍、神经症样表现等。C一3提出躯体疾病所致精神障碍的诊断标准是:存在躯体疾病的证据,有精神障碍综合征表现,现实检验能力和社会功能减退。各种精神障碍的诊断标准参见表5:
表5
常见躯体疾病所致精神障碍和诊断标准
病名与病因
临床诊断标准与病理特点
躯体感染
1.符合躯体疾病所致精神障碍诊断标准(微生物和寄生虫感染)。
2.有躯体感染证据,与精神障碍的发生和病程有关。
内脏器官病
1.符合躯体疾病所致精神障碍诊断标准(心、肺、肝、肾病)。
2.有重要器官严重病变证据,与精神障碍的发生和病程有关。
内分泌障碍
1.符合躯体疾病所致精神障碍诊断标准(内分泌功能亢进或低下)。
2.有内分泌疾病和功能尤进、低下证据,与精神障碍发生和病程有关。
营养代谢病
1.符合躯体疾病所致精神障碍诊断标准(营养缺乏和代谢病)。
2.有营养缺乏或代谢病的证据,与精神障碍发生和病程有关。
染色体异常
1.符合躯体疾病所致精神障碍诊断标准(染色体病)。
2.有染色体异常引起疾病的证据,精神障碍符合染色体病的特征。
物理因素所致
1.符合躯体疾病所致精神障碍诊断标准(高温、高压、缺氧、严寒、放射)。
2.有物理因素引起疾病的证据,精神障碍的发生和病程与该病相关。
导致精神障碍的躯体疾病还有许多,如狂犬病、艾滋病、尿毒症、低血糖、系统性红斑狼疮、一氧化碳中毒、有机磷农药中毒等。对这类精神障碍的治疗首先需要控制原发性躯体疾病,一般以药物治疗为主。
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篇2：论刑事诉讼中对司法精神病鉴定的判断与认定
论刑事诉讼中对司法精神病鉴定的判断与认定 本文关键词：刑事诉讼，中对，精神病，鉴定，司法
论刑事诉讼中对司法精神病鉴定的判断与认定 本文简介：论刑事案件中对司法精神病鉴定的判断与认定【摘要】司法精神病鉴定作为我国司法鉴定体制的重要组成部分，是判断被鉴定人是否患有精神病、是否具有刑事责任能力的关键依据，直接影响刑事诉讼进程。这一问题关系到被追诉人的切身利益，也考验着司法人员对法律的理解、运用的实际能力。而目前的状况却是，无论从实践层面，还是
论刑事诉讼中对司法精神病鉴定的判断与认定 本文内容：
论刑事案件中对司法精神病鉴定的判断与认定
【摘要】司法精神病鉴定作为我国司法鉴定体制的重要组成部分，是判断被鉴定人是否患有精神病、是否具有刑事责任能力的关键依据，直接影响刑事诉讼进程。这一问题关系到被追诉人的切身利益，也考验着司法人员对法律的理解、运用的实际能力。而目前的状况却是，无论从实践层面，还是理论层面，我国对于司法精神病的判断与认定制度都还不够成熟，需要加以进一步的考证研究以至完善，从而实现对被追诉人权利的保障。本文简单揭示当前刑事案件中司法精神病鉴定现状，针对司法人员审查判断精神病鉴定意见方面的一些问题进行集中分析，给出改革的建议，以期能对完善精神病问题的司法判断认定有所裨益。
【关键词】司法精神病鉴定
鉴定意见
无病推定
近年来，司法精神病鉴定问题逐渐走进人们的视野，成为人们关注的焦点。从震惊全国的马加爵案件到后来的邱兴华案件，案件过程中，司法精神病鉴定问题都曾被热议。我国刑法第十八条规定：“精神病人在不能辨认或不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任。”因此，审查起诉环节对精神病人犯罪案件的审查重点关键在对行为人有无刑事责任能力的判断，而这直接决定着相关当事者的刑事责任承担问题，因而十分关键。
然而，在一些地区这一环节依然存在诸多弊病，很大程度上制约了司法精神病鉴定程序的科学性与公正性，给从事司法实践的办案人员带来了诸多困惑和麻烦，在部分案件的处理中也损害了犯罪嫌疑人、被告人，以及被害人一方的合法权利。由此来看，采取积极的改革措施是亟需的。
一、
当前刑事案件中司法精神病鉴定现状
首先，重复鉴定率高，对同一鉴定对象作出多个不同鉴定结论。司法精神病鉴定是指鉴定人受司法机关委托，运用司法精神病学的理论和方法，对涉及与法律有关的精神状态、法定能力（如刑事责任能力、受审能力、服刑能力、被害人自我防卫能力、作证能力等）、精神损伤程度、智能障碍等问题进行鉴定。如果当事人对鉴定结果有异议或者司法机关认为确有必要，可进行补充鉴定或重新鉴定。由于目前鉴定体制的缺陷，极易出现不同的鉴定机构对同一被鉴定人出具不同的甚至相互矛盾的鉴定结论。由于法律规定各鉴定机构无等级之分，我国又没有严格的法庭质证制度，对不同鉴定结论的判断、采信成为审查起诉过程中的难点，也导致社会公众对法律的公正性、司法鉴定的科学性、权威性产生质疑。
其次，个别精神病鉴定机构责任心不强，草率作出结论。据全国司法精神病鉴定单位名册显示，各地经省、直辖市、自治区人民政府批准开展精神疾病司法鉴定的医院和单位共有一百多家。但目前我国尚未建立从中央到地方的健全的司法精神病鉴定管理体制，没有对司法精神病鉴定工作进行有效地监督、管理，因此有的地方存在鉴定程序不规范、工作草率等现象，难免失误。
这是比较突出的两个问题，而归根结底，这样问题出现的原因源于司法精神病鉴定制度的不健全。如果能够完善我国的司法精神病鉴定制度，不但将会提高对案件当事人精神能力鉴定的准确度，而且还将会对于我国整个司法鉴定制度的完善做出巨大的贡献。
二、
保证司法精神病鉴定科学性、公正性
（一）实现鉴定人出庭质证
“在中国，
因为鉴定人不出庭作证而得不到纠正的鉴定错误，成为产生冤假错案的主要原因之一。”这是来自一位资深法官的慨叹。［1］充分说明了作为办案人员的法官对于司法鉴定人不出庭的无计可施，在司法精神病鉴定领域更是如此。对于那些普通的证人，法官们也许对其出庭质证还有些不大情愿，
会认为这是多此一举，耽误办案时间。但是对司法精神病鉴定却恰恰相反，由于不具备专业知识，加上这一事项本身便就比较敏感，如果作为专业人士的鉴定人能够当庭予以解释，无疑有利于案件的圆满解决。然而目前的现实却是这样的：据统计，在要求精神疾病司法鉴定人出庭质证的案件中出庭质证的概率为10％—20％。［2］在如此之低的出庭率下，许多法庭及当事人不得已求助于多次鉴定、重复鉴定，
不仅增加了司法成本和当事人的经济负担，还使刑事责任能力的认定变得更加复杂起来，以致案件难以审结，给法官们带来很大压力。
笔者认为，不妨从以下几个环节入手，尽量做到让鉴定人心甘情愿地走入法庭：首先，我国在2012年1月即将施行的《刑事诉讼法》修正案中已经明确规定，司法精神病鉴定的鉴定人必须参与法庭的质证，
无论当事人是否对鉴定意见产生异议，
鉴定人的出庭应作为控方举证的必要环节，否则将影响庭审的正常进行。如果因特殊原因不能到庭，
可采用远程媒介等技术手段加以解决。如果鉴定人因不可抗力实在难以参与质证，如严重疾病、死亡等，可以通过宣读鉴定意见的方式代替，但对理由应该明示加以限定。其次，完善司法机关与鉴定机构之间的委托合同内容，通过行业规范等途径将出庭质证纳入必要条款的范畴。此外，
物价部门还应根据实际情况调整鉴定费用，将出庭的相关费用计入总的收费标准，如差旅、误工等，以保障鉴定人的经济利益。再次，司法机关应当采取有效措施对鉴定机构及人员的人身安全予以保障，严厉打击各种报复鉴定人员的行为，采取必要的屏蔽措施保证鉴定人员的私人信息不外泄。最后，对于拒不出庭的鉴定机构及人员，应强调赋予法庭采取强制司法措施的权力，如罚金、司法拘留等。
（二）治理“多头鉴定”
毫不夸张地讲，“多头鉴定”已经成为了精神病司法鉴定领域的一大“毒瘤”，几乎到了令公安司法人员“闻之色变”的地步。部分办案人员甚至到了因噎废食的地步，对启动司法精神病鉴定都持抵触情绪。在他们看来，如果允许对犯罪嫌疑人、被告人进行精神病鉴定，有了第一次就会有第二次、第三次……而每次鉴定的结果势必会不同，
最高人民法院副院长张军大法官就曾感慨：“我自己至少经历过几十件有司法精神病鉴定的案件讨论，有一半以上的案件是做过两次以上的鉴定。从我经历的这些鉴定结论看，没有一例是两次鉴定结论完全一致的。只要有两次鉴定，最后的结论肯定是不一样的。”［3］第17
条在司法实践中，是不乏这样案例的：三次精神病司法鉴定，分别得出完全刑事责任能力、限制责任能力、无刑事责任能力三种截然相悖的鉴定结论，令办案法官不知所措。一些当事人家属往往也会抓住精神病鉴定的问题，
对一次鉴定不满意就再申请，对地方的鉴定机构不认同就去省里、去北京鉴定，直到得到自己想要的结论，而一方对鉴定结论满意势必就意味着另一方的不满意，于是司法精神病鉴定的反复启动如同“马拉松”一般就此展开了。
“多头鉴定”无限制、无休止的进行会给司法资源带来巨大的负担，
不利于案件的公正处理。我国目前放任“多头鉴定”的趋势十分明显，必须加以遏制。具体而言，应该做好以下几个方面的工作：第一，在立法上明确鉴定的次数，一般以两次为限，特殊情况可以延长一次；第二，增加鉴定的透明度，接受有关人士的监督。鉴定的公开透明有利于当事人了解鉴定活动、监督鉴定活动，从而增加对最终鉴定意见的认同感
（三）确立无病推定前提
无病推定特指在司法精神医学鉴定的过程中，鉴定人对被鉴定人的精神状态首先应当推断为正常，且具有完全刑事责任能力或民事行为能力，除非有确凿的证据证明被鉴定人确定患有精神障碍并且因此影响其主观上对自己的行为的辨认或控制能力时，方可做出有病以及限制其相应法律能力的鉴定结论这样一种司法精神医学鉴定思维模式。然而，长期以来，我国司法精神医学鉴定工作主要是由精神病医院的临床精神病专科医生承担。他们当中的多数人精神病学专业知识深厚，精神科临床经验丰富，确为司法审判工作提供了为数可观的专家证言。但也正因为他们的职业习惯和知识结构的欠缺，使他们在从事司法精神医学鉴定工作中，普遍存在着精神病诊断扩大化的现实。［4］从目前的司法实践来看，办案人员普遍对鉴定人员实际工作中所持的这种“有病推定”的倾向，表示了极大的不满。但也因此产生了过于偏激的看法，认为所有的鉴定人员都存在“有病推定”倾向，只要被告人被送去鉴定，必然会得出有精神病的结论。的确，在司法精神病鉴定领域，一些从事临床治疗的鉴定人员基于职业习惯，存在“有病推定”的心理倾向。然而，以偏概全是不对的，这会演化成为司法办案人员对鉴定人员的偏见，进而妨碍司法精神病鉴定程序的正常运作。因而，笔者认为，一方面需要解决司法精神病鉴定领域的“有病推定”倾向性问题；而另一方面，通过沟通机制的建立，消除司法办案人员对鉴定人员的误解，尤其杜绝基于这种误解而侵犯当事人获得鉴定权利的行为。关于如何纠正鉴定人员“有病推定”倾向的问题，笔者认为，最关键的是司法精神病鉴定需要建立自己专门的人才培养机制，而不能仅仅仰仗临床医学界的“输血”。鉴定是鉴定，临床是临床，二者有着截然不同的特征属性，不可混淆。即便是临床医生转而从事鉴定工作，也应当经过严格的教育培训，以促使其改掉“有病推定”的逻辑思维。当然，这也意味着笔者并不赞同以临床为主业的医疗机构，
同时兼具着司法鉴定这样的“副业”，二者应当有所分野。而司法精神病鉴定机构自己的人才培养机制，是可以做到杜绝“有病推定”，树立“无病推定”基本原则的。
三、总结
精神病鉴定主要依赖专家的经验，使用极其有限的判定工具和欠成熟的精神医学知识对世界上最为复杂的事物——人类的精神世界作出判断，任务的艰巨性、过程的复杂性与结论的高度主观性是可想而知的。作为一项需要同时娴熟运用法学与精神医学交叉学科知识的专业活动，不仅要求司法精神病鉴定人具备跨学科的知识背景，更应强调司法鉴定人与法律职业群体两类主体的合理定位与沟通协作。过去司法实践中精神病鉴定暴露出的许多问题都与两类群体的越位、错位与误解直接相关，比如，司法精神病鉴定人一直承担着本应由法律职业群体判定的刑事责任能力的判断任务，而法律职业群体也乐于一味采纳原本仅有参考作用的鉴定意见。再比如，对精神病人的强制医疗经常被视为一种医学观护措施，而对其更为本质的法律属性——对公民自由权的剥夺却视而不见，法律与医学问题的混淆直接导致了我国强制医疗程序的严重匮乏。
司法精神病鉴定所暴露出的现有问题多具有表象意义，其背后隐藏着更为系统的制度性缺陷。比如，从启动难问题的分析中，我们可以发现启动难的真正原因在于后续鉴定过程的主观性过强、鉴定意见变数太大以及鉴定后强制医疗制度不健全，下游问题的掣肘导致处于上游的启动环节出现问题。再比如，鉴定程序中存在的种种问题大多与鉴定体制改革的不彻底有关，与政府对精神病人的治理投入不足密切相关，问题的症结可以上溯至政府、社会对精神病人基本人权的认识依然有待提高，精神病人作为一类特殊的群体，无论从鉴定机制还是从法律处遇方面，都需要政府、社会对其承担应尽的管理、关照职责。解决精神病鉴定问题，需要具备更为宽广的视野，出台更为系统的制度改革方案，关注更为系统、深层次的社会治理机制问题。
参考文献：
［1］
陈瑞华．刑事诉讼的前沿问题［M］．北京：中国人民大学
出版社，2000．
［2］
郑瞻培．精神疾病司法鉴定实务［M］．北京：法律出版社，
2009．
［3］
张军，最高人民法院刑事审判庭第三庭．刑事证据规则
的理解与适用［M］．北京：法律出版社，2010．
［4］
姚澜．司法精神病鉴定证据价值论［J］．行政与法，2009