验收申请(书、报告表) 本文简介：建设项目竣工环境保护验收申请项目名称建设单位（盖章）法定代表人联系人联系电话邮政编码邮寄地址中华人民共和国环境保护部制说明1.本验收申请替代我部环发〔2001〕214号文件和环发〔2002〕97号文件中适用于编制环境影响报告书、表建设项目的环保验收申请。编制环境影响登记表建设项目的环保验收申请仍执行
验收申请(书、报告表) 本文内容：
建设项目竣工环境保护验收申请
项
目
名
称
建
设
单
位
（盖章）
法定代表人
联
系
人
联
系
电
话
邮
政
编
码
邮
寄
地
址
中华人民共和国环境保护部制
说
明
1.本验收申请替代我部环发〔2001〕214号文件和环发〔2002〕97号文件中适用于编制环境影响报告书、表建设项目的环保验收申请。编制环境影响登记表建设项目的环保验收申请仍执行环发〔2001〕214号文件和环发〔2002〕97号文件。
2.本验收申请表一、表二由建设单位在申请环保验收前填写，表三、表四由负责建设项目竣工环保验收的环保行政主管部门在验收现场检查后填写。
3.表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
4.封面页建设单位需加盖公章。
5.本验收申请属省级审批一式5份，属地市、县级审批一式4份。
5.本验收申请主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，属省级审批须提交省环境保护厅两份。在正式审批后分送有关部门存档，其余由建设单位存档。
表一
基本信息
建设项目名称（验收申请）
建设项目名称（环评批复）
建设地点
行业主管部门或隶属集团
建设项目性质（新建、改扩建、技术改造）
环境影响报告书（表）审批机关及批准文号、时间
审批、核准、备案机关及批准文号、时间
环境影响报告书(表)编制单位
项目设计单位
环境监理单位
环保验收调查或监测单位
工程实际总投资（万元）
环保投资（万元）
建设项目开工日期
同意试生产（试运行）的环境保护行政主管部门及审查决定文号、日期
建设项目投入试生产（试运行）日期
表二
环境保护执行情况
环评及其批复情况
实际执行情况
备
注
建设内容（地点、规模、性质等）
生态保护设施和措施
污染防治设施和措施
其他相关环保要求
注：表二中建设单位对照环评及其批复，就项目设计、施工和试运行期间的环保设施和措施落实情况予以介绍。
表三
验收组意见
组长：（签字）
表四
验收组名单
姓
名
单
位
职务/职称
签
名
组
长
（副组长）
成
员
表五
地方环保行政主管部门意见
（公章）
经办人（签字）：*年*月*日
表六
建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表
环评类别：□报告书
□报告表
建设项目名称
建设地点
建设单位
邮政编码
电话
行业类别
项目性质
新建；
改扩建；
技术改造
设计生产能力
建设项目开工日期
实际生产能力
投入试运行日期
环评审批部门
文号
时间
初步设计审批部门
文号
时间
报告书（表）编制单位
投资总概算
万元
环评单位
环保投资总概算
万元
比例
环境监理单位
实际总投资
元
环保设施监测单位
实际环保投资
万元
比例
废水治理
废气治理
噪声治理
固废治理
绿化及生态
其它
万元
万元
万元
万元
万元
万元
新增废水处理设施能力
t/d
新增废气处理设施能力
Nm3/h
年平均工作时
h/a
污
染
控
制
指
标
控制
项目
原有
排放量
(1)
本期工程实际排放浓度
(2)
本期工程允许排放浓度
(3)
本期工程产生量
(4)
本期工程自身削减量
(5)
本期工程实际排放量
(6)
本期工程核定排放总量
(7)
本期工程“以新带老”削减量
(8)
全长实际排放总量
(9)
全场核定排放总量
(10)
区域平衡替代削减量(11)
排放增减量(12)
废水
CODcr
石油类
氨氮
废气
SO2
粉尘
烟尘
氮氧化物
固废
注：1、单位：废气量：×104标米3/年；
废水、固废量：万吨/年；
其他项目均为吨/年；
废水中污染物浓度：毫克/升；
废气中污染物浓度：毫克/立方米。
2、排放增减量：（+）表示增加，（-）表示减少
3、（12）=（6）-（8）-（11）；
（9）=（4）-（5）-（8）-（11）+（1）
4、此表最后一格为该项目的特征污染物。
5、此表由监测站或调查单位填写，附在监测或调查报告最后一页。
关于“建设项目竣工环境保护‘三同时’验收登记表”填写说明
建设项目环境保护“三同时”竣工验收登记表──是在建设项目环境保护设施竣工验收时，由监测单位、调查单位或建设单位填写，作为环境管理的台帐和信息统计的基础表格。编号、审批经办人由环保审批部门填写。
建设项目名称──使用此项目立项时的名称，若名称多于30个字，则酌情缩写成30字以内（两个英文字母可看成是一个汉字）。
建设地点──必须填写到建设项目所在的县级地名（便于代码识别），若是在一个地区内多个县建设的项目，则填写到地区名，同理，若是在一个省内多个地区建设的项目，则填写省名，不再设立《多地区》选择项。
建设单位──使用建设单位注册时的名称，若名称多于25个字，则酌情缩写成25个字以内。
行业类别──按原国家环保局监督管理司关于行业类别的规定。
项目性质——可在所选项中划钩表示。
控制区──指淮河(分为干流、支流)、海河、辽河、太湖、巢湖、滇池、酸雨和二氧化硫控制区
。
初步设计审批部门、环保设施施工单位、环保设施设计单位、环保验收监测部门或调查单位、环保验收审批部门──均使用注册时名称，若名称多于25个字，则酌情缩写成25个字以内。
投资总概算──采用可研审批或初步设计审批中的工程总投资。
设计生产能力──指原设计的生产能力，或建设规模。
实际生产能力──指验收时，达到的实际生产能力。
新增废水处理能力──是指建设项目新增的废水处理设施处理能力。
新增废气处理能力──是指建设项目新增的废气处理设施处理能力。
原有排放量──是对改扩建、技术改造项目而言，指项目改扩建、技术改造之前的污染物排放量。
新建部分产生量──指新产生的污染源强量。
新建部分处理削减量──是对新产生量而言，经处理后，污染物削减的量。
以新带老削减量──是对原有排放量而言，经“以新带老”上处理设施后，污染物减少的量。
排放增减量──是指新建部分产生量－以新代老削减量－新建部分处理削减量。
排放总量──是指原有排放量－以新代老削减量+新建部分产生量－新建部分处理削减量。
区域削减量──若排放削减量为正值，即排放量增加，为保证区域污染物总量不增加，应从区域削减的量。
篇2：大朗医院报告表
大朗医院报告表 本文关键词：医院，报告
大朗医院报告表 本文简介：建设项目基本情况项目名称东莞市大朗医院建设单位东莞市大朗医院法人代表叶伟强联系人叶树良通讯地址广东省东莞市大朗镇金朗二路148号联系电话3318373传真3318373邮政编码523651建设地点东莞市大朗镇金朗二路148号立项审批部门批准文号建设性质新建√改扩建技改行业类别及代码占地面积(平方米)
大朗医院报告表 本文内容：
建设项目基本情况
项目名称
东莞市大朗医院
建设单位
东莞市大朗医院
法人代表
叶伟强
联系人
叶树良
通讯地址
广东省东莞市大朗镇金朗二路148号
联系电话
3318373
传
真
3318373
邮政编码
523651
建设地点
东莞市大朗镇金朗二路148号
立项审批部门
批准文号
建设性质
新建√改扩建
技改
行业类别
及代码
占地面积
(平方米)
21334
绿化面积
(平方米)
6700
总投资
(万元)
7280
其中:环保投资(万元)
80
环保投资占总投资比例
1.1%
评价经费
(万元)
0.6
预期投产日期
补办环保手续
工程内容及规模:
本项目属于国营企业，是东莞市大朗镇内最大的一家综合性医院。
年营业额：6400万，年工作日按365天计。
主要设备名称及数量：MR机台、CT机一台、0.75吨/小时锅炉2台、250kw发电机1台（备用）
年耗电量：130万度。
年耗水量：14.6万立方米。
年耗柴油量：15.9万升，其中供备用发电机1万升，锅炉用13.5万升，职工厨房用1.4万升。
员工人数：450人。
工作日：每年365天。
与本项目有关的原有污染情况及主要环境问题：
本项目为新建项目，主要环保问题详见P3中的环境质量状况及P6的主要污染物产生及预计排放情况部分。
建设项目所在地自然社会环境简况
自然环境简况（地形、地貌、地质、气候、气象、水文、植被、生物多样性等）：
本项目建设地点位于东莞市大朗镇巷尾村。
大朗镇位于东莞东南方25公里，北邻寮步、东坑、西接大岭山、东连黄江、南与深圳接壤。
大朗镇属于典型的丘陵地貌，地势东南高、西北低。海拔多在200米以下，境内松木山水库是东莞市容量最大的水库之一，提供本镇的饮用水源。地层的原生矿物主要组成为花岗岩，亚热带气候的水热条件决定了赤红壤是土壤主要组成成份。
项目所在地区属亚热带季风气候区、气候温和、阳光充足、雨量充沛、平均气温22.1℃,年均降水1759mm，季风交替影响，夏半年以SSE风为主，冬半年以N风为主，全年主导风向为SSE，年均风速1.8米/秒。
大朗镇目前山坡绿化较好，但由于原生常阔叶林已在建国前受人为破坏，目前多是人工马尾松林与演替中的马尾松—阔叶混合林。
社会环境简况（社会经济结构、教育、文化、文物保护等）：
大朗镇总面积144平方公里，常住人口5.7万人，外来人口约4万人。位于东莞东南方25公里，位于广州至深圳这一经济走廊中间，大朗农业素来发达、高质、高产、高效的“三高”农业发展很快，尤以荔枝以其数多质美著称，是著名的荔枝之乡。
改革开放使大朗的经济蓬勃发展。1993年工农业总产值2.97亿元，比1978年增长21倍，其中工业总产值1.83亿元，农业总产值1.32亿元，出口创汇0.27亿元。大朗已成为珠江三角洲地区一个极富特色的工、农业卫星镇。
大朗镇投资环境较好，除拥有一批完善的基础设施外，银行、保险、信息等服务也一应俱全，文化教育、医疗卫生等体系也日臻完善，当地人群健康状况良好，无特殊地方病和急性传染性疾病。
环境质量状况
建设项目所在地区域环境质量现状及主要环境问题（环境空气、地面水、地下水、声环境、生态环境等）
本项目所在区域环境功能属性见表1：
表1
建设项目环境功能属性一览表
编
号
项
目
类
别
1
水环境功能区
地面水环境质量执行（GB3838—2002）执行III类标准
2
环境空气质量功能区
二类区域；执行（GB3095—1996）二级标准
3
声环境功能区
2类区；医院执行（GB3096—93）0类标准
4
是否基本农田保护区
否
5
是否风景保护区
否
6
是否水库库区
否
1．地面水环境质量质量现状
项目排放的污水经市政管网,最后流入寒溪河，该河受生活污水、工业污水等的影响，寒溪河总磷0.404mg/L、氨氮13.4mg/L,BOD5
13.5mg/L,CODcr
32.6mg/L,已超国家《地表水环境质量标准》（GB3838—2002）III类标准。反映该河段水质污染严重。
2．环境空气质量现状
项目所在地处于大朗镇金朗二路，该地目前大气中SO2
0.02mg/m3、NOx
0.05
mg/m3,TSP
0.08
mg/m3,达到国家《环境空气质量标准》（GB3095-1996）二级标准，大气质量环境质量良好。
3．声环境质量现状
建设项目位于东莞市大朗镇金朗二路，属2类区域，该镇区声环境质量达到2类标准要求：即昼间￡60dB(A)、夜间￡50dB(A)。
医院内部执行环境噪声执行《城市区域环境噪声标准》（GB3096-93）中0类标准，即昼间￡50dB(A)、夜间￡40dB(A)。
主要环境保护目标（列出名单及保护级别）：
1.
水环境保护目标
本项目废水主要是生活污水及少量的生产污水，污水经市政管网，最后流进寒溪河，保护目标是该河段的水环境质量符合《地表水环境质量标准》（GB3838-2002）III类标准的要求。
2.
环境空气保护目标
环境空气保护目标是保护该区环境空气质量符合《环境空气质量标准》（GB3095-1996）二级标准的要求。
3.
声环境保护目标
声环境保护目标是确保该周围环境不受本项目生产噪声干扰，其声环境质量符合《城市环境噪声标准》（GB3095-93）2类标准的要求。
评价适用标准
环境质量标准
1、《环境空气质量标准》（GB3095-1996）中的二级标准
2、《地表水环境质量标准》（GB3838-2002）中的III类标准
3《城市区域环境噪声标准》（GB3096-93）中的2、0类标准
污染物排放标准
1、广东省地方标准《大气污染物排放限值》（DB44/27-2001）第二时段的二级标准。
2、广东省地方标准《水污染物排放限值》（DB44/26-2001）第二时段的一级标准。
3、《工业企业厂界噪声标准》（GB12348-90）中的II类标准。
总量控制指标
总量控制指标未明确分配，建议采用附表一“建设项目环境保护审批登记表”中的相关内容进行控制。
建设项目工程分析
工艺流程简述（图示）：
病人
门诊、住院
治疗
、生活
康复出院或死亡
员工
生活
上班
主要污染工序：
1、废水污染工序：
（1）医疗废水：医疗废水全日总排放量为270
m3，年排放用量98550m3，采用生化处理后达标排放。医院内会产生废水的部门主要有住院部、制剂部、门诊部，其中住院部现有床位500张，按每张床位日用水量0.3计，每日排放150
m3；制剂部日排放量为50
m3；门诊部日排放污水70
m3。
（2）员工生活污水：医院内员工生活用水为员工食堂和宿舍区的生活用水，其中宿舍区员工有150人，按每人日用水量0.4
m3计，每日排放60
m3；食堂日用水量约70
m3。则员工生活污水日排放量为130
m3，年排放量为47450。
全医院废水排放量是上面两项的总和，即医疗废水和员工生活污水总和，日排放量共400
m3/d;年排放量146000
m3/a。
2、废气污染工序：
（1）生产废气：生产废气主要为燃烧柴油（属于清洁能源）锅炉产生的废气，年燃烧13.5万升柴油，每公升燃油燃烧产生废气13
m3左右，总共产生废气量为1.74×106
m3。
（2）厨房使用清洁的石油气，污染微小。备用柴油机也很难得使用一次。总共产生废气量为2.6×105
m3。
全院废气共计2.0×106
m3。
3、固体废物污染工序：
（1）医疗固体废物：医院在运作过程中会有少量的医疗药棉及一些一次性的医疗用品固体废物产生，日产生量约为15kg/d,则年产生量为5.5t/a。
（2）员工生活垃圾32t/a：宿舍区为150人按每人每天产生0.5kg估算，年产生量为27t/a,办公垃圾每年5.0t/a,合计32.5t/a。
4、噪声污染工序：
医院在动作过程中不会有噪声产生，院外1米处达到《工业企业厂界噪声标准》（GB12348-90）中的II类标准。边界外1米处：昼间≤60
dB（A），夜间≤50
dB（A）。
医院内部执行环境噪声执行《城市区域环境噪声标准》（GB3096-93）中0类标准，即昼间￡50dB(A)、夜间￡40dB(A)。
项目主要污染物产生及预计排放情况
内容
类型
排放源
（编号）
污染物名称
处理前产生浓度及
产生量（单位）
排放浓度及排放量
（单位）
大
气
污
染
物
锅炉废气
SO2
NOX
烟尘
废气量
500mg/m3,0.87t/a
400mg/m3,0.70t/a
50mg/m3,0.09t/a
废气量1.74×106m3/a
500mg/m3,0.87t/a
400mg/m3,0.70t/a
50mg/m3,0.09t/a
废气量1.74×106m3/a
厨房炉灶和备用柴油机
SO2
NOX
烟尘
废气量
500mg/m3,0.13t/a
400mg/m3,0.10t/a
50mg/m3,0.01t/a
废气量2.6×105m3/a
500mg/m3,0.13t/a
400mg/m3,0.10t/a
50mg/m3,0.01t/a
废气量2.6×105m3/a
合计
SO2
NOX
烟尘
废气量
500mg/m3,1.00t/a
400mg/m3,0.80t/a
50mg/m3,0.10t/a
废气量2.0×106m3/a
500mg/m3,1.00t/a
400mg/m3,0.80t/a
50mg/m3,0.10t/a
废气量2.0×106m3/a
水
污
染
物
医疗废水
CODcr
BOD5
SS
动植物油
废水量
250mg/L，24.64t/a
180mg/L，17.74t/a
120mg/L，11.83t/a
25mg/L，2.46t/a
废水量9.855×104m3/a
250mg/L，24.64t/a
180mg/L，17.74t/a
120mg/L，11.83t/a
25mg/L，2.46t/a
废水量9.855×104m3/a
生活污水
CODcr
BOD5
SS
动植物油
废水量
200mg/L，9.49t/a
100mg/L，4.75t/a
100mg/L，4.75t/a
25mg/L，1.19t/a
废水量4.745×104m3/a
200mg/L，9.49t/a
100mg/L，4.75t/a
100mg/L，4.75t/a
25mg/L，1.19t/a
废水量4.745×104m3/a
合计
(排放量)
CODcr
BOD5
SS
动植物油
废水量
34.13t/a
22.49t/a
16.58t/a
3.65t/a
废水量14.6×104m3/a
34.13t/a
22.49t/a
16.58t/a
3.65t/a
废水量14.6×104m3/a
固
体
废
物
员工生活
和办公垃圾
垃圾
32.5/a
由环卫部门清运
医疗
固体废物
药棉、一次性用品等
5.5t/a
用焚烧炉焚化处理
噪
声
设备
噪声
40-50dB（A）
1、医院内部达到0类标准昼间≤50dB（A），
夜间≤40dB（A）；
2、边界外1米处满足2类标准：昼间≤60dB（A），夜间≤50dB（A）
主要生态影响（不够时可附另页）
项目周围没有特别的生态敏感点，项目位于大朗镇，属于工业生活混合地带，不构成对植被的破坏。根据上表所列的排放污染物类型分析，建设项目对生态影响主要是锅炉废气、医疗废水和员工生活污水、生活垃圾等。废气增加了大气污染负荷，降低大气清洁度，医疗废水和员工生活污水的排放程度加重了寒溪河的有机污染负荷。
环境影响分析
施工期环境影响简要分析：
该项目已建成，不存在施工期的环境影响。
营运期环境影响分析：
1、水环境影响分析：
（1）医疗废水：医疗废水主要为住院部、药剂部、门诊部排放的废水，经生化处理后再用次氯酸钠进行消毒处理可达标排放。但对寒溪河仍会产生一定的污染。
（2）生活污水：生活污水主要为食堂及宿舍区排放的废水，与消毒处理后的医疗废水混合后一同生化处理再排入城市管网，最终流入寒溪河。对寒溪河产生一定的影响。
2、废气污染影响分析：
厨房主要使用清洁的石油气，污染微小。备用柴油机和饭堂使用燃烧柴油。
锅炉废气主要为燃烧柴油锅炉产生的废气，柴油属于清洁能源。
年排放的废气量为2.0×106m3,该废气增加了大气污染负荷，降低大气清洁度，对周围环境产生一定的影响。
3、固体废物污染影响分析：
（1）医疗固体废物：医院在运作过程中会有少量的医疗药棉及一些一次性的医疗用品固体废物产生，日产生量约为15kg/d,则年产生量为5.5t/a，由专门的医疗垃圾处理部门处理。
（2）生活垃圾32.5t/a：宿舍区为150人按每人每天产生0.5kg估算，年产生量为27.5t/a,办公垃圾每年5.0t/a,合计32.5t/a。送环卫部门集中处理，对环境没造成显著的影响。
4、噪声污染影响：
该厂生产设备噪声小，经过厂房隔音，2类区边界外1米处：昼间≤60dB（A），夜间≤50dB（A），不会对周围环境产生显著影响。
医院内部执行环境噪声执行《城市区域环境噪声标准》（GB3096-93）中0类标准，即昼间￡50dB(A)、夜间￡40dB(A)。
建设项目拟采取的防治措施及预期治理效果
内容
类型
排放源
（编号）
污染物名称
防治措施
预期治理效果
大
气
污
染
物
锅炉废气
SO2
NOX
烟尘
采用多管旋风与雾化脱硫相结合方法处理
达到《大气污染物排放限值》（DB44/27-2001）第二时段的二级标准。
厨房炉灶
SO2
NOX
烟尘
直接排放
大气扩散和稀释
可显著降低影响
水
污
染
物
医疗废水
CODcr
BOD5
SS
单独消毒处理后；流经二级生化处理，再用次氯酸钠进一步消毒，最后排入市政下水道
经治理后达标排放
《水污染物排放限值》（DB44/26-2001）第二时段的一级标准。
员工生活
CODcr
BOD5
SS
动植物油
经二级生化处理，再用次氯酸钠进一步消毒，然后排入市政下水道
暂不能达到《水污染物排放限值》（DB44/26-2001）第二时段的一级标准。
固
体
废
物
医疗垃圾
药棉、一次性用品等
用焚化炉处理
达到有关环保要求
员工生活垃圾
垃圾
环卫部门清运
噪
声
运作过程中不会有噪声产生，边界外1米处：昼间≤60
dB（A），夜间≤50
dB（A）。达到《工业企业厂界噪声标准》（GB12348-90）中的II类标准。医院内部执行环境噪声执行《城市区域环境噪声标准》（GB3096-93）中0类标准，即昼间￡50dB(A)、夜间￡40dB(A)。
生态保护措施及预期效果
项目对生态产生主要影响是SO2、NOX、CODcr、BOD5、SS等，按照有关要求采取针对性的治理措施，是可以达到环保的预期效果。
在医院内空地和厂界附近种植树木花草，既可美化环境，又可吸尘降噪。因此建议搞好医院外环境的绿化工作，将医院建成一个现代化的绿色医院，以减少对附近区域生态环境的影响。
结论和建议
1、废水污染控制：
（1）医疗废水：医疗废水中除含有较高的COD、BOD、SS等污染物外，还含有过多的大肠杆菌等污染物，针对这类废水先进行消毒，然后二级生化处理，去除水中的COD、BOD等污染物，再一次用次氯酸钠消毒杀菌后才排放，尽量减少对周围环境及寒溪河的污染。
（2）生活废水：生活污水经二级生化处理，再消毒后达标排放，同时要节约用水，确保不会对寒溪河造成明显的影响。
2、废气污染控制：
废气的影响主要是锅炉废气，锅炉燃烧清洁能源柴油，且锅炉废气采用组合式锅炉烟气脱硫装置处理，废气达标排放。厨房主要使用石油气，只要对油烟处理设施合理，车间也要保持空气通风，废气污染可以消除。
3、固体废物污染控制：
医疗固体废物5.5t/a采用焚烧炉焚化处理；生活垃圾和办公垃圾共32.5t/a，要进行垃圾分类收集，确保垃圾的合理回收和科学处理，具体要由按环卫部门的规定收集和处理。
4、噪声污染：
由于该厂生产设备的噪声小，对周围环境影响不大。经过厂房隔音处理，厂外1米处达到《工业企业厂界噪声标准》（GB12348-90）中的II类标准。边界外1米处：昼间≤60
dB（A），夜间≤50
dB（A）。医院内部执行环境噪声执行《城市区域环境噪声标准》（GB3096-93）中0类标准，即昼间￡50dB(A)、夜间￡40dB(A)。
5、结论：
本项目只要落实各项污染防治措施，并加强管理，其投产及运行从环保角度上看可行。
预审意见：
公
章
经办人：*年*月*日
下一级环境保护行政主管部门审查意见：
公
章
经办人：
审批意见：
公
章
经办人：*年*月*日
附图一.
建设项目地理位置图（箭头指处为大朗医院位置
）
大
井
头
村
20米路
10米路
民
居
大
朗
医
院
民
居
东
莞
莞
樟
路
樟木头
巷
头
村
大朗汽车总站
附图二、建设项目四置图
—12—
广东省东莞市环境保护监测站
水环境质量现状检测结果：（单位mg/L）
寒溪河大朗段
DO
NH3-N
TP
BOD5
CODcr
1.32
13.4
0.404
13.5
32.6
大气环境质量现状检测结果：（单位mg/m3）
测点
SO2
NO2
TSP
1#
0.010
0.056
0.075
2#
0.012
0.042
0.069
3#
0.025
0.057
0.080
噪声环境质量现状检测结果：（单位dBA）
测点
昼间Leq
夜间Leq
1#
55.8
46.6
2#
58.4
51.9
3#
52.3
51.5
4#
53.7
48.1
广东省东莞市环境保护监测站
篇3：位)办理97年度全民英语学习成果报告表
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5
（單
位）辦理97年度「全民英語學習」成果報告表
填表日期：
教育處補助經費
新台幣
元
辦理期間
自*年*月*日起
至*年*月*日止
餘款繳回數
總計
元(含開班經費
元；學習保證金
元)
總班數
班
A.開班人數
(A=B+C)
人
B.缺課十
小時以
上人數
人
C.實際參與人數(不含B)
弱勢學生、家庭及族群人數
1.原住民
人
2.身心障礙
人
3.低收入戶
人
4.外籍配偶
人
5.外籍配偶子女
人
合計(1-5總和)
人
研習效益概述總評：
學員意見及回饋摘要：
檢討與建議
填表人：
單位主管：
（單
位）辦理97年度「全民英語學習」參加學員名冊
活動日期：*年*月*日至*年*月*日
編號
學員姓名
性別
出生年月日
身分證字號
戶籍地址
（聯絡電話）
學員
身分別
備註
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
10
1
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
承辦人：
單位主管：
附註：學員如屬原住民、身心障礙、低收入戶、外籍配偶、外籍配偶子女或縣民請在學員身分別註明。
（單
位
）
辦理97年度「全民英語學習」開課資訊表
辦理班數
上課地點
始業日
結業日
學員數
每週上課時間
授課教師
姓名
學經歷及現職
一、
學歷
二、
現職
三、
經歷
課
程
內
容
簡
介
節次
上課時間
課程內容簡述
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
承
辦
人：
單位主管：
聯絡電話：