VIP重要客户资料信息表格 本文关键词：表格，客户资料，信息，VIP
VIP重要客户资料信息表格 本文简介：重要客户资料表格填表日期________________最新修定时间________________填表人________________客户基本情况1姓名________________昵称________________2部门________________职称________________3
VIP重要客户资料信息表格 本文内容：
重要客户资料表格
填表日期________________
最新修定时间________________
填表人________________
客户基本情况
1
姓名________________
昵称________________
2
部门________________
职称________________
3
公司名称___________
公司地址______________
家庭住址________________
4
电话(公)
__________
手机____________
电话(宅)
________________
邮箱________________
QQ________________
5
出生年月日_________出生地__________籍贯____________
6
身高________体重_________
身体五官特征________________
其它
________________
教育背景
7
毕业学校与专业________________毕业日期_________学位________
8
大学时代得奖纪录________________
9
大学时所属社团________________擅长运动________________
10
如果客户未上过大学，他是否在意学位__________其他教育背景________
11兵役军种_____________退役时军阶___________对兵役的态度________
家庭情况
12婚姻状况__________配偶姓名______________
13配偶教育程度
14配偶兴趣/活动/社团________________
15结婚纪念日________________
16子女姓名、年龄________________是否有抚养权________________
17子女教育_______________
18子女喜好________________
业务背景资料
19
客户的前一个工作_____________
公司名称______________公司地址________________
受雇时间________________受雇职衔________________
20
在目前公司的前一个职衔________________
职衔________________日期________________
21
在办公室有何“地位”象征________________
22
客户对自己公司的态度________________
23
客户长期事业目标________________
24
客户短期事业目标________________
25
客户目前最关切的是公司前途或个人前途________________
26
客户多思考现在或将来________________为什么________________
客户特殊兴趣
27
客户所属私人俱乐部________________
28
参与之政治活动________________政党________________
对客户的重要性________________
29
是否热衷社会活动________________如何参与________________
30
宗教信仰________________是否热衷________________
31
对本客户特别机密且不宜谈论之事件(如离婚等)
________________
32
客户对什么主题特别有意见(除生意之外)
________________
客户生活方式
33
健康状况________________
34
饮酒习惯________________所嗜酒类与酒量________________
35
是否吸烟________________若否，是否反对别人吸烟________________
36
最偏好的午餐地点________________晚餐地点________________
37
最偏好的菜式________________
38
嗜好与娱乐________________喜读什么书________________
39
喜欢的度假方式________________
40
喜欢观赏的运动________________
41
车子车牌________________
42
喜欢的话题________________
43
喜欢引起什么人注意________________
44
喜欢被这些人如何重视________________
45客户性格方面的三大优点________________
46客户性格方面的三大弱点________________
47
客户自认最得意的成就________________
48
客户长期个人目标________________
49
客户眼前个人目标________________
客户和你
50
客户觉得对你、你的公司或你的竞争负有责任________________
如果有的话，是什么________________
51
客户是否需改变自己的习惯，采取不利自己的行动才能配合你的推销与建议
________________
52
客户是否特别在意别人的意见________________
53
或非常以自我为中心________________是否道德感很强______________
54
在客户眼中最关键的问题有哪些________________
55
客户的管理阶层以何为重________________
客户与他的主管是否有冲突________________
56
你能否协助化解客户与主管的问题如何化解________________
篇2：个别化教育计划表格范例2
个别化教育计划表格范例2 本文关键词：范例，表格，计划，教育
个别化教育计划表格范例2 本文简介：个别化教育计划黏贴学生照片学生姓名：目录一、基本资料二、健康资料三、诊断评估纪录四、生态环境调查（一）家庭生活环境调查表（二）学校生活环境调查表（三）小区生活环境调查表五、现况能力描述（一）家庭生活技能调查表（二）学校生活技能调查表（三）小区生活技能调查表六、教育安置型态七、障碍状况对其在普通班上课
个别化教育计划表格范例2 本文内容：
个别化教育计划
黏贴学生照片
学生姓名：
目
录
一、
基本资料
二、
健康资料
三、
诊断评估纪录
四、
生态环境调查
（一）家庭生活环境调查表
（二）学校生活环境调查表
（三）小区生活环境调查表
五、
现况能力描述
（一）家庭生活技能调查表
（二）学校生活技能调查表
（三）小区生活技能调查表
六、
教育安置型态
七、
障碍状况对其在普通班上课及生活之影响与需求分析
八、
特殊行为处理纪录表
九、
相关专业服务
十、行政支持项目
十一、学年及学期教育目标
十二、个别化教育计划会议记录表
十三、个别化教育计划评价记录表
一、基本资料
姓
名
性别
出生
日期
身份证字号
学号
血型
残疾人证
□无
□有
障碍
类别
障碍
等级
监
护
人
电
话
宅：
公：
与学生关系
手机：
户籍地址
通讯地址
紧急联系人
电
话
宅：
公：
与学生关系
手机：
紧急联系人
住址
其它事项
二、健康资料
生
产
史
＊出生时父亲年龄
，母亲年龄
岁。
＊母亲怀孕时是否患病：
□否
□是（病名：
）
＊母亲怀孕时是否服药：
□否
□是（药名：
）
＊出生时：
□顺产
□难产
□早产
天
□迟产
天。
＊出生方式：
□自然
□产钳
□吸引器
□剖腹
□其它
。
＊出生时健康状况：
□良好
□不良（情况：
）。
＊其它
。
可能障碍
原因
※可多选：
□
遗传
□
黄疸
□
母亲怀孕患病
□
母亲怀孕服药
□
缺氧
□
发高烧
□
意外伤害
□
不明原因
□
其它
伴
随
症
状
□
无
※可多选：
□智障
□
视障
□
听障
□
语障
□
肢障
□
情障
□
气喘
□癫痫
□
唐氏症
□自闭症
□
脑性麻痹
□
精神异常
□
过动症
□先天性心脏病
□
过敏（□食物
□药物
□其它
）
□
其它
服用
药物
□
无
□有
（药品名称：
）
成
长
史
＊学龄前发展状况：
□走路
岁
月
□说话__岁
月
□发现异常
岁
月
＊学龄前教育状况：
□无就学
□在
就读
_年
□在
___
就读
年
其它
生
理
状
况
视觉
状况
□正常（以下免填）
□视觉障碍
（□轻度□中度□重度）
＊障碍程度（矫正后视力）：
左眼
右眼
□
□轻度：
□
□中度：
□
□重度：
□
□极重度：
□
□全盲
＊障碍原因：
□角膜疾病
□网膜疾病（屈光不正）
□网膜病变（高血压、糖尿病）
□结膜炎（流行性、过敏、砂眼）
□白内障（老年性、先天性、外伤性）
□视神经疾病
□外伤性眼疾
□白化症
□眼球震荡
□斜视
□青光眼
□其它
听觉
状况
□正常（以下免填）
□听觉障碍
（□轻度□中度□重度）
＊障碍程度（矫正后听力）
左耳
右耳
□
□轻度：
□
□中度：
□
□重度：
□
□全聋：
＊障碍类型：
□传音性障碍
□感音性障碍
□混合性障碍
□家族性聋
□其它
＊障碍原因：
□外伤
□中耳炎
□遗传
□缺氧
□早产
□药物
□病毒感染
（腮腺炎、痲疹）
□细菌感染（脑膜炎）
□母子血液因子不合
□其它
＊助听器配用状况：
□未配用
□配用适当
□需重配用
□无法配用
□其它
肢体
状况
□正常（以下免填）
□肢体障碍
（□轻度□中度□重度）
＊障碍程度：
□能自行走动
□靠辅助器具
□需坐轮椅
□无法完全行动
＊障碍类型：
□右上肢
□有下肢
□左上肢
□左下肢
□躯干
□其它
＊障碍原因：
□截肢
□肌无力
□小儿麻痹
□脑性麻痹
□脊椎损伤
□脑部损伤
□骨关节疾病
□其它
□先天性畸形
神经
精神
状况
＊脑伤：□无
□有
＊活动过多：□无
□有
＊情绪障碍：□无
□有
＊瘨痫：□无
□有
＊服用药物：□无
□有
＊其它症状：
特殊疾病
三、诊断评估纪录
诊断评估项目
日期
主试者
结
果
＊
诊断评估纪录：（如侧面图、资料分析表等）
＊评量领域：应包含认知、沟通、生活自理、动作行为、社会交往、情绪控制等能力。
＊评量方式：指采用正式评估方式如标准化测验或是非标准化评估等。
四、生态环境调查
（一）家庭生活环境调查表
家
庭
成
员
称
谓
姓
名
出生日期
教育程度
职
业
是残疾人
备
注
外公
外婆
父
母
工
妹
家庭生态
父
母
关
系
□同住
□分居
□离婚
□父离家
□母离家
□其它
家
人
关
系
□亲密
□和谐
□一般
□不和谐
□冷漠
经
济
状
况
□富裕
小康
□普通
□贫困
□负债
主要经济来源
□祖父
□祖母
□父亲
□母亲
□其它
主要照顾者
□祖父
□祖母
□父亲
□母亲
□其它
主要照顾者管教方式
□民主
□权威
□放任
□溺爱
□其它
与家人沟通方式
□普通话
□家乡话
□其它
居
住
环
境
□住宅区
□商业区
□工业区
□农村
□其它
最喜欢的家人
□祖父
□祖母
□父亲
□母亲
□哥哥
□弟弟
□姊姊
□妹妹
□其它
会做的家事
□浇花
□扫地
□折被子□擦桌子
□倒垃圾
□收拾玩具
□洗碗
□拖地
□整理自己的房间
□其它
喜爱的增强物
□贴纸
□打球
□听音乐
□看电视
□自由活动
□食物
□其它
主要休闲活动
□看书
□下棋
□画画
□听音乐
□看电视
□养宠物
□歌唱
□种植
□运动
□其它
家人与个案互动情形
家人对孩子的期望
对学校教育的期望
最困扰家人的问题
及处理方式
其它事项
（二）学校生活环境调查表
最喜欢的同学
最不喜欢的同学
最听谁的话
和师长的关系
□亲密
□和谐
□依赖
□普通
□冷漠
□紧张
和同学的关系
□亲密
□和谐
□依赖
□普通
□冷漠
□紧张
最喜欢的活动
□
唱歌
□跳舞
□打球
□溜冰
□画画
□剪贴
□
看书
□玩拼图
□看电视
□听音乐
□玩游戏
□写作业
□玩电脑
□玩扑克
□校外教学
□其它
最不喜欢的活动
□
唱歌
□跳舞
□打球
□溜冰
□陶土
□画画
□剪贴
□
看书
□玩拼图
□看电视
□听音乐
□玩游戏
□写作业
□玩电脑
□玩扑克
□校外教学
□其它
学
习
动
机
□主动
□被动
□低落
□有选择性
增
强
物
运动：
□打球
□跑步
□骑自行车
□其它
玩玩具：□积木
□拼图
□扑克
□玩偶
□跳棋
□球
□其它
食物：
□糖果
□饼干
□饮料
□巧克力
□其它
社会性增强：□拥抱
□握手
□拍肩
□其它
□画画
□看电视
□听音乐
□唱歌
□看书
□自由活动
最喜欢去的场所
□操场
□图书馆
□厕所
□体能活动室
□办公室
□其它
上下学方式
□坐公交车
□家长接送
□自行走路上学
□骑自行车
其它事项
（三）小区生活环境调查表
小区环境
□住宅区
□商业区
□工业区
□农村
□其它
常往来邻居
常往来亲友
和邻居相处
□和谐
□普通
□一般
□冷漠
□不睦
□其它
和亲友相处
□和谐
□普通
□一般
□冷漠
□不睦
□其它
放学后常
做的活动
□安亲班
□直接回家□同伴家玩
(回家时间:_______)
□到处游玩（常去场所：
）
回家时间：
常去的商家
□书局
□小吃店
□快餐店
□水果行
□便利商店
□面包店
□录像带店
□其它
常去的休闲
活动场所
□公园
□动物园
□博物馆
□图书馆
□百货公司
□亲友家
□电影院
□超级市场
□游乐中心
□其它
常
做
的
休闲活动
□散步
□打球
□溜冰
□游泳
□看电影
□骑脚踏车
□看书
□逛街
□拜访亲友
□其它
最
喜
欢
去的场所
□公园
□动物园
□博物馆
□图书馆
□百货公司
□快餐店
□电影院
□亲友家
□游乐中心
□超级市场
□便利商店
□其它
不
喜
欢
去的场所
□公园
□动物园
□博物馆
□图书馆
□百货公司
□快餐店
□电影院
□亲友家
□游乐中心
□超级市场
□便利商店
□其它
其它事项
五、现况能力描述
感官功能/
健康状况
＊感官功能：
肢体状况：□正常
□异常：
视觉状况：□正常
□异常：
听觉状况：□正常
□异常：
＊健康状况：
□不常生病
□常生病
□能保持干净
□能自我保护
□能表达身体的不适
□能保持正当的两性互动
＊其它特殊病史：
知觉动作
能力
使用交通工具：□能骑脚踏车
□能搭公交车
□能搭出租车
□能搭火车
□完全无法使用
独立行动方面：□完全独立行走□需用拐杖
□需用轮椅
□需藉助其它辅具
□完全无法独立行走
精细动作方面：□能用手指捡起物品
□能捏揉
□能握拿
□能抓放
□能剪贴
□能穿插拔
□能击准
□手眼协调不佳，需协助
＊其它观察纪录：无法自行串珠、书写等
生活自理
能力
＊整体表现：□独立完成
□部分协助
□完全协助
盥洗方面：□独立完成
□需协助：
□洗手
□洗脸
□刷牙
□洗澡
如厕方面：□独立完成
□需协助：
□小便
□大便
□擦拭
□换洗
进食方面：□独立完成
□需协助：
□清洁
□盛饭
□喂食
□收拾餐具
衣着方面：□独立完成
□需协助：
□穿衣
□脱衣
□穿裤
□脱裤
□穿袜
□脱袜
□穿鞋
□脱鞋
＊其它观察纪录：
沟通能力
＊惯用沟通方式：
□口语
（□国语
□台语
□客家语
□原住民语言
□
）
□非口语
（□手语
□读唇
□手势
□沟通板
□书写
□
）
□无任何沟通能力
＊接收：□能理解大多数指令
□能理解简单指令
□无法理解指令
＊表达：□能正确表达需求
□无法清楚表达需求
＊详细描述：
□表情丰富
□肢体丰富
□能进行对答
□说话流畅，能清楚述事
□口齿不清
□声调混淆
□词汇贫乏
□畏惧与人沟通
□以不当动作表达需求
□以哭闹表达需求
□听觉接收有困难
＊
其它观察纪录：会拉着其它人的手表达需求，无法沟通或需求不能得到满足，则以哭闹表达
社会适应
情绪、人际、行为
□情绪稳定
□专注
□安静
□活泼热情
□挫折容忍度高
□
□情绪较不稳定
□
沉默
□固执
□冲动□易怒
□内向
□畏缩□哭闹
□尖叫
□
□人际关系良好
□热心助人
□具领导能力
□合群
□
□人际关系不佳
□常被排斥□依赖心重
□缺乏互动能力
□出口成脏
□不合群
□常与人争执
□
□无不良行为
□有不良行为：
□攻击行为
□自伤行为
□过动行为
□怪异行为
□刻板行为
□口语反常行为
□心理困扰行为
＊其它观察纪录：常沉醉在一个的世界里，对熟人会有拉手、摸脸等行为
认知/
学业能力
＊
整体学习表现：□良好
□普通
□不佳
阅读能力：□无法阅读
□阅读迟缓
□注音认读困难
□国字认读困难
□跳行跳字
□阅读流畅
□其它
理解能力：□阅读理解困难
□语言理解困难
□思考应用困难
□类化困难
□推理困难
□其它
书写表达：□字形颠倒
□抄写困难
□笔划缺漏
□造词困难
□造句困难
□其它
算术能力：□运算困难
□推理力差
□文字理解能力差
□基本四则运算差
＊其它观察纪录：
学习行为
特征
□活泼
□专注
□马虎
□被动
□好动
□懒惰
□固执
□迟缓
□畏缩
□冲动
□沉默
□脏乱
□主动认真
□喜爱发表
□动机强烈
□喜爱赞美
□喜爱表现
□缺乏动机
□情绪异常
□上课喜欢说话
□不交作业
□依赖心重
□动作笨拙
□注意力短暂
□注意力不集中
□答非所问
□不知所云
□记忆力差
□坐立不安
□容易厌倦
□动作笨拙
□喜爱食物增强
学习现况
描述
学习优势
学习限制
（一）家庭生活技能调查表
★表示和大人一起进行
编
号
活动名称
独力完成
协助完成
无法完成
教学优
先顺序
备
注
良好
尚可
口语
动作
不会
不肯
父母代劳
无
H-1
一般作息
1-1
起床
1-2
上小号（男）
1-3
上小号（女）
1-4
上大号
1-5
刷牙
1-6
洗脸
1-7
更衣
1-8
整理仪容
1-9
整理床铺
1-10
用餐
1-11
餐后整理
1-12
穿脱鞋袜
1-13
准备上学
1-14
放学回家
1-15
洗手
1-16
喝水
1-17
洗澡
1-18
洗头
1-19
做作业
1-20
就寝
H-2
居家休闲
2-1
听音乐
2-2
看电视
2-3
唱歌
2-4
打计算机
2-5
玩玩具
2-6
玩纸上游戏
2-7
玩纸牌游戏
2-8
玩棋类游戏
2-9
画画
3
2-10
看书
2-11
养宠物★
2-12
照顾花木
编
号
活动名称
独力完成
协助完成
无法完成
教学优先级
备
注
良好
尚可
口语
动作
不会
不肯
父母代劳
无
H-3
居家应对
3-1
和长辈相处★
3-2
和手足相处
3-3
知道家的基本数据
3-4
应门
3-5
接待客人★
3-6
接电话
3-7
打电话
H-4
居家清洁
4-1
吸地板
4-2
扫地
4-3
拖地
4-4
擦桌椅
4-5
洗碗筷
4-6
处理垃圾
4-7
收拾物品
4-8
防止蚊虫
H-5
处理食物
5-1
烤吐司（烤面包机）
5-2
煮开水（电磁炉）
5-3
泡牛奶
5-4
煎蛋（铁板烧）
5-5
煮调理包（电磁炉）
5-6
煮水饺
5-7
加热食物（微波炉）
5-8
保存食物（冰箱）
5-9
煮白饭（电饭锅）
5-10
挑捡蔬果
5-11
清洗蔬果
5-12
切蔬果
5-13
打果汁
6-1
折衣物
6-2
晾衣物
6-3
收拾衣物
编
号
活动名称
独力完成
教学优先级
备
注
良好
尚可
口语
动作
不会
不肯
父母代劳
无
6-4
修补衣物
6-5
清洗衣物（洗衣机）
H-7
维护健康
7-1
修剪指甲
7-2
处理月事
7-3
身体微恙
7-4
使用药物
7-5
擤鼻涕
H-8
其它
8-1
节约用水、用电
8-2
使用空调
8-3
出门看天气
8-4
偶发事件
填表者：
填表日期：*年*月*日
（二）学校生活技能调查表
★表示和大人一起进行
编
号
活动名称
独力完成
协助完成
无法完成
教学优先级
备
注
良好
一般
口语
动作
不会
不肯
父母代劳
无
C-1
上、下学
1-1
进教室
1-2
放置学用品
1-3
当值日生
1-4
参加升旗
1-5
吃便当
1-6
午休
1-7
收拾书包
1-8
放学
S-2
上课
2-1
看课表
2-2
准备上课
2-3
遵守上课常规
2-4
到普通班上课
S-3
下课
3-1
上厕所（男）
3-2
上厕所（女）
3-3
喝水
3-4
去合作社
3-5
在教室玩
3-6
到室外玩
3-7
做课间操
S-4
学校应对
P
4-1
和师长相处
4-2
和同学相处
4-3
知道学校、班级资料
4-4
参加班会★
4-5
担任班会主席★
S-5
做体能活动
5-1
拍球
5-2
传接球
5-3
运球
5-4
射篮
编
号
活动名称
独力完成
协助完成
无法完成
教学优先级
备
注
良好
一般
口语
动作
不会
不肯
父母代劳
无
5-5
玩躲避球
5-6
玩排球
5-7
打羽毛球
5-8
赛跑
1
5-9
跳绳
5-10
跳高
5-11
跳远
5-12
拔河
5-13
玩呼拉圈
5-14
游泳★
5-15
溜冰
5-16
骑脚踏车
5-17
垫上活动
5-18
使用其它体能训练器材
5-19
使用操场游乐器具
S-6
做唱游活动
P
6-1
唱歌
6-2
跳舞
6-3
敲打乐器
6-4
玩团体游戏
S-7
做美劳活动
7-1
使用一般文具
7-2
画画
7-3
剪贴
7-4
塑陶
7-5
做其它美劳活动
S-8
使用学校各处室
8-1
使用特教中心
8-2
使用健康中心
8-3
使用其它班级
8-4
使用图书馆
8-5
使用计算机教室
8-6
使用辅导室
8-7
使用训导室
8-8
使用校长室、教务处
编
号
活动名称
独力完成
协助完成
无法完成
教学优先级
备
注
良好
一般
口语
动作
不会
不肯
父母代劳
无
8-9
使用总务处
8-10
使用警卫室
S-9
做教室清洁活动
9-1
擦桌椅
9-2
擦窗户
9-3
收拾物品
9-4
处理垃圾
9-5
拖地
9-6
扫地
S
-10
参加校内（际）活动
10-1
参加同乐会★
10-2
参加运动会★
10-3
参加园游会★
10-4
参加自强活动★
填表者：
填表日期：*年*月*日
（三）小区生活技能调查表
★表示和大人一起进行
编
号
活动名称
独力完成
协助完成
无法完成
教学优先级
备
注
良好
一般
口语
动作
不会
不肯
父母代劳
无
C-1
上、下学
1-1
家长接送上、下学
1-2
坐交通车上、下学
1-3
走路上、下学
1-4
坐公交车上、下学
C-2
使用小区设施机构
2-1
去公园玩
2-2
去图书馆
2-3
使用邮局
2-4
使用公用电话
2-5
使用公厕
2-6
去理发店(美容院)
C-3
和小区人士相处
3-1
和邻居相处
3-2
和小区服务人士相处
C-4
从事室内休闲活动
4-1
参观展览★
4-2
看电影★
4-3
听音乐会（看戏剧）★
4-4
看比赛★
4-5
逛书店★
4-6
逛百货公司★
C-5
从事户外休闲活动
5-1
去游乐场玩★
5-2
郊游、野餐★
5-3
爬山★
5-4
钓鱼★
5-5
烤肉★
5-6
放风筝★
C-6
购物
使用自动贩卖机
在超级市场购物
在超级市场购物★
编
号
活动名称
独力完成
协助完成
无法完成
教学优先级
备
注
良好
一般
口语
动作
不会
不肯
父母代劳
无
6-4
在便利商店购物
C-7
在外用餐
7-1
在路边摊用餐
7-2
在小吃店用餐
7-3
在自助餐店用餐
7-4
在快餐店用餐
P
7-5
在中式餐厅用餐★
7-6
在西式餐厅用餐★
C-7
使用大众运输工具
8-1
搭乘公交车
8-2
搭乘捷运★
8-3
搭乘火车★
8-4
搭乘出租车★
8-5
搭乘飞机★
8-6
搭船★
C-9
和亲友往来
9-1
到邻居家玩
9-2
到亲友家做客★
9-3
参加聚会★
9-4
参加喜庆婚礼★
9-5
参加丧礼★
9-6
探病★
C-10
过节庆
10-1
过元旦★
10-2
过春节★
10-3
过元宵节★
10-4
过清明节★
10-5
过母亲节★
10-6
过端午节★
10-7
过中元节★
10-8
过中秋节★
10-9
过双十节★
10-10
过圣诞节★
10-11
去拜拜（上教堂）★
填表者：
填表日期：*年*月*日
六、教育安置型态
□普通班〈接受资源教室服务〉
□自足式特殊班
□巡回班
□特殊学校
□在家教育
□其它
七、障碍状况对其在普通班上课及生活之影响与需求分析
内容
在普通班上课之影响
对生活之影响
无影响
有影响及其需求分析
无影响
有影响及其需求分析
感官功能/
健康状况
＊
知觉动作能力
生活自理
能力
沟通能力
社会适应
情绪/人际/行为
认知/
学业能力
学习行为特征
八、特殊行为处理纪录表
学年
/学期
发生时间
特殊行为
处理经过
结果与建议
处理者
签章
九、相关专业服务（语言、职能、听能、物理、心理治疗、视知觉或社工等）
学年
/学期
起止
日期
服务
时间
频率
服务
内容
服务
方式
结果与建议
负责人
签章
十、行政支持项目
（交通服务、辅具提供、无障碍环境设施、问题行为处理、排课协调…等）
学年
/学期
支持时间
支持项目
支持方式
结果与建议
行政单位/
负责人签章
十一、学年及学期教育目标
学生姓名
性
别
□男
□女
出生日期*年*月*日
实足年龄
岁
月
目前年级
□一年级
□二年级
□三年级
□四年级
□五年级
□六年级
障碍类别
障碍程度
起止日期*年*月*日
至*年*月*日
学习评量说明
评量方式
评量标准
评量结果
教学决定
A纸笔测验
B口语评量
C观察评量
D操作评量
E其它方式
5良好独立完成
4尚可独立完成
3口语提示完成
2部分肢体协助完成
1完全肢体协助完成
○通过
（评量标准4-5）
Δ不通过
（评量标准1-3）
○通过
Δ继续
×放弃
教学目标达标率
已达成的短程目标数÷短程目标总数×100﹪＝（）﹪的达标率
教学目标达标率
百分比
90﹪-100﹪
80﹪-89﹪
70﹪-79﹪
60﹪-69﹪
60﹪以下
六大学习领域
生活教育
社会适应
实用语文
实用数学
休闲教育
职业教育
备
注
姓名：
实施时间：*年*月*日--------*年*月*日
领域
学
期
目
标
学
习
评
量
教学
决定
评量方式
评量标准
评量结果
生
活
教
育
领域
学
期
目
标
学
习
评
量
教学
决定
评量方式
评量标准
评量结果
社
会
适
应
领域
学
期
目
标
学
习
评
量
教学
决定
评量方式
评量标准
评量结果
实
用
语
文
姓名：
实施时间：*年*月*日-------*年*月*日
领域
长期/短期目标
教学
资源
起止
日期
学
习
评
量
备
注
评量
方式
评量
标准
评量
结果
生
活
教
育
目标达标率
学期总成绩
□优：100-90分
□良：89-80分
□中：79-70分
□差：69-60分
□不及格：60分以下
学习状况纪录
姓名：
实施时间：*年*月*日------*年*月*日
领域
长期/短期目标
教学
资源
起止
日期
学
习
评
量
备
注
评量
方式
评量
标准
评量
结果
社
会
适
应
目标达标率
学期总成绩
□优：100-90分
□良：89-80分
□中：79-70分
□差：69-60分
□不及格：60分以下
学习状况纪录
姓名：
实施时间：*年*月*日------*年*月*日
领域
长期/短期目标
教学
资源
起止
日期
学
习
评
量
备
注
评量
方式
评量
标准
评量
结果
实
用
语
文
目标达标率
学期总成绩
□优：100-90分
□良：89-80分
□中：79-70分
□差：69-60分
□及格：60分以下
学习状况纪录
姓名：
实施时间：年
月
日------*年*月*日
领域
长期/短期目标
教学
资源
起止
日期
学
习
评
量
备
注
评量
方式
评量
标准
评量
结果
实
用
数
学
篇3：一个月计划表格
一个月计划表格 本文关键词：一个月，表格，计划
一个月计划表格 本文简介：日期餐数饮食量体重kg运动量目标体重早晚第一天2017-5-8早餐上午午餐下午晚餐第二天2017-5-9早餐上午午餐下午晚餐第三天2017-5-10早餐上午午餐下午晚餐第四天2017-5-11早餐上午午餐下午晚餐第五天2017-5-12早餐上午午餐下午晚餐第六天2017-5-13早餐上午午餐下午晚餐
一个月计划表格 本文内容：
日期
餐数
饮食量
体重kg
运动量
目标体重
早
晚
第一天
2017-5-8
早餐
上午
午餐
下午
晚餐
第二天
2017-5-9
早餐
上午
午餐
下午
晚餐
第三天
2017-5-10
早餐
上午
午餐
下午
晚餐
第四天
2017-5-11
早餐
上午
午餐
下午
晚餐
第五天
2017-5-12
早餐
上午
午餐
下午
晚餐
第六天
2017-5-13
早餐
上午
午餐
下午
晚餐
第七天
2017-5-14
早餐
上午
午餐
下午
晚餐
第八天
2017-5-15
早餐
上午
午餐
下午
晚餐
第九天
2017-5-16
早餐
上午
午餐
下午
晚餐
第十天
2017-5-17
早餐
上午
午餐
下午
晚餐
第十一天
2017-5-18
早餐
上午
午餐
下午
晚餐
第十二天
2017-5-19
早餐
上午
午餐
下午
晚餐
第十三天
2017-5-20
早餐
上午
午餐
下午
晚餐
第十四天
2017-5-21
早餐
上午
午餐
下午
晚餐
第十五天
2017-5-22
早餐
上午
午餐
下午
晚餐
第十六天
2017-5-23
早餐
上午
午餐
下午
晚餐
第十七天
2017-5-24
早餐
上午
午餐
下午
晚餐
第十八天
2017-5-25
早餐
上午
午餐
下午
晚餐
第十九天
2017-5-26
早餐
上午
午餐
下午
晚餐
第二十天
2017-5-27
早餐
上午
午餐
下午
晚餐
第二十一天
2017-5-28
早餐
上午
午餐
下午
晚餐
第二十二天
2017-5-29
早餐
上午
午餐
下午
晚餐
第二十三天
2017-5-30
早餐
上午
午餐
下午
晚餐
第二十四天
2017-5-31
早餐
上午
午餐
下午
晚餐
第二十五天2017-6-1
早餐
上午
午餐
下午
晚餐
第二十六天
2017-6-2
早餐
上午
午餐
下午
晚餐
第二十七天2017-6-3
早餐
上午
午餐
下午
晚餐
第二十八天
2017-6-4
早餐
上午
午餐
下午
晚餐
第二十九天
2017-6-5
早餐
上午
午餐
下午
晚餐
第三十天
2017-6-6
早餐
上午
午餐
下午
晚餐