人身保险个人投保单
全文兹拟向中国平安保险股份有限公司投保人身保险,内容如下:投保单编号:
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|保险种类||
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|投保人|姓名||身份证号码||与被保险人关系||
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|情况|地址||邮编||电话||
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|被保险|姓名||年龄||性别||身份证号码||
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|人情况|地址||邮编||电话|
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|保险年期||保险份数||受益人||领取日期||
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|领取年龄||领取方式||领取金额||
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|保险期限|自年月日中午12时起至年月日中午12时止|
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|基本保险金额|附加保险金额|
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|意外伤残保额||附加险别||
|意外身故保额||保额||
|疾病伤残保额||费率||
|疾病身故保额||||
|满期保险金额||||
|生存给付金||附加险别||
|||保额||
|费率||费率||
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|保险费||
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|保险本金||
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|缴费形式|一次性缴费□年缴□半年缴□季缴□月缴□其他:|
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|付款方式||币种||
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|开户银行||帐号||
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|特别约定:|
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|被保险人健康状况:|
|1.目前尚在病假中?□有□无|
|2.因病休或因病减轻劳动量?□有□无|
|3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤?□有□无|
|4.有无严重病史?□有□无|
|5.癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等?□有□无|
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|投保人是否健康?□是□否|
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|投保声明:|
|1)本投保单所填写的各项内容,均属真实,可作为你公司签发保单的根据,并成为双方合约的组|
|成部分,如日后发现与事实不符,即使保单签发,你公司仍可不负任何责任。|
|2)本投保单方格内填列√者,即作为本投保人“同意”或“是”的答复。|
|3)保户在投保时应填具确实年龄,保户年龄计算以身份证为根据,计算办法以保户在起保日最|
|后一个生日时的足岁年龄计算,如误将年龄报小,应随时申请更正,并补缴保费及其利息,否则在发|
|生给付时,其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。|
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|投保人(签章)年月日|
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(以下由保险公司填写)
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|审核意见:|
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|审核人(签章)公司章|
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|保险单号码:签单人代码:签单日期:年月日|
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