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《中风诊疗方案》

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《中风诊疗方案》word版 本文简介:中风病(脑梗死)急性期诊疗方案2013年一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准:参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》(试,1995年)。主要症状:偏瘫、神识昏蒙,言语謇涩或不语,偏身感觉异常,口舌歪斜。次要症状:头痛,眩晕,瞳神变化,饮水发呛。目偏不瞬,共济

《中风诊疗方案》word版 本文内容:

中风病(脑梗死)急性期诊疗方案

2013年

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准:参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风

病中医诊断疗效评定标准》(试,1995年)。

主要症状:偏瘫、神识昏蒙,言语謇涩或不语,偏身感觉异常,口舌歪斜。

次要症状:头痛,眩晕,瞳神变化,饮水发呛。目偏不瞬,共济失调。

急性起病:发病前多有诱因,常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上,或1个主症、2个次症,结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;不具备上述条件,结合影像学检查结果亦可确诊。

2.西医诊断标准:参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010)》。

(1)急性起病

(2)局灶性神经功能缺损,少数为全面神经功能缺损

(3)症状和体征持续数小时以上

(4)脑CT排除脑出血和其它病变

(5)脑CT有责任梗死病灶。

(二)疾病分期

1.急性期:发病2周以内。

2.恢复期:发病2周至6个月

3.后遗症期:发病6个月以后。

(三)病类诊断

1.中经络:中风病无意识障碍者。

2中脏腑:中风病有意识障碍者。

(四)证候诊断

1.中脏腑

(1)痰蒙清窍证:意识障碍、半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,痰鸣漉漉,面白唇暗,肢体瘫软,手足不温,静卧不烦,二便自遗,舌质紫暗,苔白腻脉沉滑缓。

(2)痰热内闭证:意识障碍、半身不遂、口舌歪斜,言语謇涩或不语,鼻鼾痰鸣,或肢体拘急,或躁扰不宁,或身热,或口臭,或抽搐,或呕血,舌质红、舌苔黄腻,脉弦滑数。

(3)元气败脱证:昏愦不知,目合口开,四肢松懈瘫软,肢冷汗多,二便自舌卷缩,舌质紫暗,苔白腻,脉微欲绝。

2.中经络

(1)风火上扰证:半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,眩晕头痛,面红耳赤,口苦咽干,心烦易怒,尿赤便干,舌质红绛,舌苔黄腻而干,脉弦数。

(2)风痰阻络证:半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,头晕目眩,痰多而黏,舌质暗淡,舌苔薄自或白腻,脉弦滑。

(3)痰热腑实证:半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语;腹胀便干便秘,头痛目眩,咯痰或痰多,舌质暗红,苔黄腻脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

(4)阴虚风动证:半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,眩晕耳鸣,手足心热,咽干口燥,舌质红而体瘦,少苔或无苔脉弦细数。

(5)气虚血瘀证:半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,面色晄白,气短乏力,口角流涎,自汗出,心悸便溏,手足肿胀,舌质暗淡,舌苔白腻,有齿痕,脉沉细。

二、入院检查项目

1.必需的检查项目

(1)血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血。

(2)肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质

(3)凝血功能检查

(4)心电图1.必需的检查项目

(5)头颅影像学检查(CT)。

2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如头颅MRA、DSA或CTA、C反应蛋白、

超声心动、高同型半胱氨酸、D-2聚体、24小时动态血压监测、胸部

X线透视或胸部

X线片、经颅多普勒超声(TCD)、血管功能评价(颈动脉

B超)。心理测评及智能测评、

双下肢血管

B超等。

三、治疗方案

(一)辨证选择口服中药汤剂、、中药注射剂、中成药

中风病(脑梗死)急性期治疗重在祛邪,佐以扶正,以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。

1.

中脏腑:

(1)痰热内闭证

治法:清热化痰醒神开窍。

羚角钩藤汤和温胆汤加减。

处方:羚羊角粉(冲)1g

钩藤(后下)15g

生地30g

菊花12g

夏枯草15g

茯苓15g

白芍15g

竹茹15g

川牛膝15g

丹皮12g

半夏10g

陈皮15g

天竺黄10g

胆南星8g

水煎400ml,分二次服用

中药注射剂:醒脑剂20ml或清开灵40ml+

NS250ml静滴Qd。

中成药:

灌服或鼻饲安宫牛黄丸。

(2)痰蒙清窍证

治法:燥湿化痰,醒神开窍。

涤痰汤加减

处方:制半夏10g

制南星8g

陈皮12g

枳实10g、

茯苓15g

石菖蒲12g

人参12g

竹茹15g、

生姜4片

甘草6g

水煎400ml,分二次服用

中药注射剂:清开灵40ml+

NS250ml静滴Qd

中成药:灌服或鼻饲苏合香丸、口服复方鲜竹沥液等。

(3)元气败脱证

治法:益气回阳固脱。

急予参附汤加减频频服用,人参另煎兑服、附子先煎半小时等。

中药注射剂:参附注射液20ml或生脉注射液60ml或参麦注射液60ml+

NS250ml静滴Qd。

2.中经络

(1)风火上扰证

治法:清热平肝,潜阳息风。

方药:天麻钩藤饮加减。

处方:天麻10g

钩藤(后下)12g

生石决明(先煎)15g

川牛膝15g

黄芩12g

山栀10g

生白芍12g

夏枯草15g

菊花12g

生甘草6g

水煎400ml,分二次服用

中药注射剂:银杏哒莫注射液10ml+

NS250ml静滴Qd

中成药:夏枯草颗粒9g日二次。

(2)风痰阻络证

治法:息风化痰通络。

方药:化痰通络方加减

处方:法半夏10g

生白术15g

天麻10g

紫丹参15g

香附10g

酒大黄8g

胆南星8g

水煎400ml,分二次服用

中药注射剂:川芎嗪粉160mg或红花注射液20ml+

NS250ml静滴Qd

中成药:华佗再造丸8g

日二次。

(3)痰热腑实证

治法:化痰通腑。

方药:星萎承气汤加减。

处方:生大黄12g后下

芒硝9g冲服

胆南星8g

瓜萎10g

中药注射剂:舒血宁15ml+

NS250ml静滴Qd

中成药:鲜竹沥20ml日三次

(4)阴虚风动证

治法:滋阴息风

方药:镇肝熄风汤加减。

处方:生龙骨(先煎)15g、生牡蛎(先煎)15g、代赭石(先煎)12g、

龟板(先煎)12g、

生白芍15g、

玄参12g、

天冬15g、

川牛膝15g

川楝子10g、

茵陈12g、

麦芽15g、

水煎400ml,分二次服用

中药注射剂:脉络宁20ml+

NS250ml静滴Qd

中成药:知柏地黄丸8g

日二次。

(5)气虚血瘀证

治法:益气活血。

方药:补阳还五汤加减。

处方:生黄芪30g、全当归15g、桃仁10g、红花15g

赤芍15g、

川芎12g、

地龙12g

水蛭10g

炒杜仲12g

桑寄生15g

桑枝15g

川牛膝15g

水煎400ml,分二次服用

中药注射剂:血塞通0.4

+

NS250ml静滴Qd

中成药:脑心通胶囊3粒日三次。益气祛瘀胶囊4粒日三次

3.常见变证的治疗

中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证,需及时救治。

(1)

呃逆

如呃声短促不连续,神昏烦躁,舌质红或红绛,苔黄燥或少苔,脉

数者,可用人参粳米汤加减(西洋参粳米)以益气养阴,和胃降逆。

如呃声洪亮有力,口臭烦躁,甚至神昏谵语,便秘尿赤,腹胀,舌红苔黄燥起芒刺,脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。

生大黄后下12g、芒硝粕9g、厚朴10g、枳实12g、沉香粉10g冲服以通腑泄热,和胃降逆。

如烦热症状减轻,但仍呃声频频,可予平逆止呃汤(经验方)治疗。

炒刀豆12g、青皮12g、枳壳10g、旋覆花包10g、

制半夏10g、枇杷叶10g、莱菔子12g鲜姜3片

以和胃理气降逆。兼有气虚者可加生晒参。

(2)呕血:出现呕血,神识迷蒙,面红目赤,烦躁不安,便干尿赤,舌质红苔薄黄,或少苔、无苔,脉弦数者,可予犀角地黄汤加减。

水牛角先煎15g生地15g、赤芍15g、丹皮12g

以凉血止血

或选用大黄黄连泻心汤还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。如出现高热不退,可给予紫雪散以清热凉血。

(二)针灸治疗及推拿治疗

1.

针灸治疗:生命体征平稳后可尽早应用针灸治疗,可根据不同分期选用不同的治疗方法。

2.推拿治疗:根据不同分期选用不同的治疗方法。

(三)西医治疗

1.一般治疗:保持呼吸道通畅,可吸氧,严重者应机械通气,肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染,应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。保持大便通常。

2.治疗急性并发症:脑水肿,20%甘露醇125-250ml静点每日2-4次;10%甘油果糖250-500

ml静点每日1-2次;癫痫,使用抗痫药。

3抗血小板聚集:阿斯匹林75mg-300mg每日一次,

4.神经保护剂:钙拮抗剂,尼莫地平40mg,每日3

次。脑代谢活化剂,可选用胞二磷胆碱0.5入液ivdrip,Qd。依达拉奉30mg入液ivdrip,Bid神经节苷酯40mg入液ivdrip,Bid。

5.抗凝治疗:不推荐常规应用,但病人有房颤,周围动脉斑块,下肢静脉血栓或长期卧床有形成静脉血栓危险者有应用指证。

低分子肝素:5000u皮下注射,每12小时一次。

口服抗凝剂:华法令。以INR来调整剂量。

四、疗效评价:

治愈:言语基本流利,肌力从II级恢复到IV+级

好转:言语较前流利,肌力从II级恢复到IIII级

无效:言语不清,肌力I级。

五、中医治疗难点分析

1、正确使用通下之法。中腑因郁热内阻出现腑气不通和中脏阳闭证均可选用通下之法,危象可解。但正虚明显,元气欲脱者忌用。

2.出血性中风(此指脑梗死灶内出血者)可配凉血化瘀法。属瘀热搏结,络伤血瘀者,可配合凉血化瘀法,以犀角地黄汤为基础方。但应注意活血而不破血、动血。

3.中风后遗症口眼歪斜的治法。中风后遗症口眼歪斜多由于风痰阻于络道所致、治宜祛风、除痰、通络,方用牵正散。方中白附子祛风、化痰、通络;僵蚕、全蝎息风、化痰、镇惊。散剂疗效甚佳。口眼瞤动加天麻、钩藤、石决明以平肝熄风;枸杞子、山萸肉补肾益精;麦冬、石斛养阴生津;当归、鸡血藤养血活络。

六、出院标准

1.病情稳定,主要症状有所改善。

2.病程进入恢复期。

3.没有需要住院治疗的并发症。

4.初步形成具有中医特色的个体化的康复方案和二级预防方案

5

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