注意事项：
(1)请如实回答
(2)请将你选择的答案的代码填在右侧的“( )”内，注意一个“（ ）”内只填写一个代码。
(3)每题必答，请勿遗漏，不写姓名，谢谢合作。
(1)你的出生年、月 19_____年____月
(2)现户口 ①城市 ②农村 （ ）
(3)父母职业 （ ）
①工人 ②农民 ③干部 ④军人 ⑤科技人员
⑥服务行业人员 ⑦其他 (请说明)_________
(4)父母文化程度 ( )
①小学文化 ②初中毕业 ③高中毕业
④大专 ⑤大学 ⑥其他 (请说明)_______
(5)家庭居住地 （ ）
①城区 ②近郊区 ③远郊区
(6)你父母对你的教育方式 ( )
①听之任之，不管不问 ②溺爱，什么都听我的 ③严格要求，说服教育
④粗暴，经常打骂 ⑤其他 (请说明)________
(7)你现在的父母是 ( )
①你亲生父母 ②继父 ③继母 ④父母离异单亲
⑤父 (母)去世，单亲 ⑥孤儿
(8)你一直与谁住在一起 ( )
①父母 ②父或母 ③亲戚 ④以前与父母，近几年与亲戚
⑤以前与亲戚，近几年与父母 ⑥其他_______
(9)你父母的关系是 （ ）
①经常争吵 ②感情一般 ③感情好 ④只有母亲 ⑤只有父亲 ⑥其他______
(10)你希望自己今后 ( )
①进大学深造 ②多挣钱 ③能毕业就行 ④找个好工作 ⑤从未考虑过
(11)你学习的主要动力是 ( )
①服务社会 ②个人成才 ③报效父母 ④个人兴趣或求知欲
⑤为文凭 ⑥不清楚
(12)多数情况下，你总觉得 ( )
①自己比别人强 ②自己有比别人强的地方，也有比别人弱的地方
③自己什么都不如人
(13)你的学习成绩在班里大约属于 ( )
①先进 ②中间 ③后进
(14)你与异性同学交往时，你更愿意采用哪种方式? ( )
①课外集体活动 ②课外小团体活动 ③单独交往
④不想与异性交往 ⑤从未考虑过
(15)你认为遗精是 ( )
①一种病 ②品德不好的结果 ③正常的生理现象 ④不知道是什么(男同学答)
(16)你父母对你和异性同学在一起的态度是 ( )