答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的________内
第一部分留守儿童生活状况
一、家庭生活状况：
1、家庭主要收入来源：
A农业B经商C外出打工D其他
二、监护人情况：
1、监护类别：
A、父母直接监护B、由爷爷奶奶监护
C、独立生活D、其他
2、监护人文化程度：
A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上
3、监护人主要责任：
A照顾日常生活B督促辅导学习C负责人身安全
D进行思想品德教育E其他____________________
4、对被监护人的态度：
A关爱B没办法推托C冷淡D其他
三、你的生活环境：
1、现居住卫生状况：
A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家时差
2、生理卫生知识指导：
A、有B很少C无
3、帮监护人干家务情况：
A常做B偶然做一些C不做
第二部分心理状况
一、性格：
A开朗B内向C任性D暴躁E柔弱F其他
二、情感沟通情况：
1、父亲的文化程度：
A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上
2、母亲的文化程度：
A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上
3、父亲在外务工时间：
A、1年以内B、1-3年C、3-5年D、5年以上
4、母亲在外务工时间：
A、1年以内B、1-3年C、3-5年D、5年以上
5、父母一般多长时间回来一次?
A一到三个月 B三个月至半年 C半年至一年 D一年以上
6、和外出父母联系方式：
A电话B书信C其他____________________
7、通常父母隔多久和你联系一次?
A一周以内 B一周到一个月C不固定D不联系或很少联系
8、你多长时间没有见到父母了？
A一个月B近半年C一年多D两年以上
10、你希望父母多久和你联系一次?
A每天 B一周以内 C一周到一个月 D无所谓
11、是否想念外出打工的父母？
A经常想念B有时想念C不想或很少想
12、愿意父母出去打工吗？
A愿意B愿意，但希望常回家C不愿意
13、你有心理话最想对谁说？
A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学F朋友
14、愿意和老师说心里话吗？
A愿意B说一点C不愿意
15、你最希望和谁住在一起？
A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚E同学朋友
16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？
A时常有B有时有C没有或很少有
17、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：
A父母不在，缺乏保护B自己胆小怕事
C别人故意挑衅D其他__________________
18、你喜欢班集体吗？
A喜欢B比较喜欢C不喜欢
19、你内心有压力吗？
A比较大B一般C没有或很少
20、你喜欢交朋友吗？
A喜欢B一般C不喜欢
21、你喜欢与哪种人交往？
A爱和同学交往B与不良青少年交往C不爱交往
三、理想：你将来最想干什么？________________________________________
第三部分留守儿童学习状况
一、学习成绩
A优B良C一般D差
二、学习态度
1、你喜欢上学吗？
A喜欢B一般C不喜欢
2、不喜欢上学的原因是________________________________________
3、父母外出打工对你的学习有什么影响？
A起好作用B没有影响C起坏作用
4、起坏作用体现在（选C答案才填该题）：
A缺少监督B因思念父母精力分散C其他
三、学习满意度
1、对自己目前的学习状况：
A满意B比较满意C不满意
2、对学习成绩不满意的原因是：
A成绩不理想B可以更好C不如别人或未达到父母的期望
四、学习上的困难及求助对象
1、你在学习方面遇到的最大的困难是____________________
2、家里有人辅导你学习吗？
A有，能全面辅导B有，但是只能辅导一部分内容 C没有人
3、你对他（她）们的辅导满意吗？
A满意B比较满意 C不满意
4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？
A父母 B老师 C爷爷奶奶 D同学和朋友E其他人
第四部分留守儿童教育状况
一、家庭教育：
1、你平均每天看电视时间：
A1小时以内B1到2小时C2小时以上
2、有人监管你看电视吗？
A有人管B有时有人管C没有
3、家里有人督促你的学习吗？
A有B没有
4、监护人监管孩子学习情况：
A要求严格B有时过问C基本不管
5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：
A坚决反对B放任自流C包容支持
A积极参加B有时参加C不参加
7、监护人主动与老师联系情况：
A经常联系B有时联系C不联系
8、学校有没有举办过家庭教育知识培训？
A有B没有C不清楚
9、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？
A愿意B无所谓C不愿意
10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？
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