亲爱的同学们：
中学时期是非常重要的时期。如何顺利度过人生发展的黄金时期，为将来的事业发展、知识储备形成健康心态打下坚实的基础，是我们共同关注的课题。我们通过广泛的调查，旨在更有针对性为学生和家长提供指导。以下题目没有对错、好坏之分。请同学们认真填写！届时，你将有机会参加由实验初中举办的个案分析辅导相关专题讲座。
学生姓名________性别______学校______________年级班级________
家长姓名________性别______固定电话__________手机____________
1、你为自己考上重点大学（重点高中）设定了明确的目标吗？
口有且很明确口有但不明确口没有目标
2、你非常清楚自己目前的学习成绩状况（在班里的名次）吗？
口很好（前5名）口中上（第5-15名）
口中等（第15-25名）口中下(25名以后)
3、你对自己目前的学习成绩满意吗？
口满意口较满意口不满意口很不满意
4、你认为自己目前学习成绩不够理想（假如）是什么原因？（可多选）
口基础不好口学习不够努力口学习方法口学习习惯口其他
5、目前学校布置的作业，你一般几点可以完成？
口7：30以前口8：30口9：30口10点以后口很吃力，完不成
6、根据目前状况，想要提高学习成绩，你觉得自己应该做哪些方面的努力？
口改变学习方法口加强时间管理口寻求别人帮助口不清楚
7、你是否住校？你住校的原因是？
口否口是（①家远②学会独立生活③远离父母的唠叨④为了更高效的学习）
8、你家里的电脑一般是用来做什么？
口没有电脑口玩游戏口查资料口娱乐
9、你希望自己在学习上得到哪些帮助？
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10、如果你有机会参加相关专题讲座或个案分析辅导，您希望时间安排在：
口周五晚口周六白天口周六晚口周日白天口周日晚