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一例强迫倾向个案-省级优秀学生心理辅导方案

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杭州市长河高级中学周俊琳

摘要:本文对心理咨询的一个案例进行了详细报告,来访者的主要问题是因这强迫性思维导致失眠,学习效率低,有痛苦感。报告的主要内容为来访者的一般资料、主述和个人陈述、检查所见以及对该案例的诊断与评估、咨询目标与咨询方案的判定、咨询的过程与效果评估等。在该案例的咨询过程中,主要通过行为疗法与认知理论纠正来访者的认知偏差,使其认知得到完善和发展。

一、一般资料:
人口学资料:来访者:何某,男性,19岁,浙江杭州人,汉族,高三文科班学生
个人成长史:出生于杭州,足月顺产,从小到大生长发育正常,按时入学。家中独子,父母非常宠爱,家境较好,父母感情和睦。在学习方面父母期望值较高,初中、高一在贵族学校读书,成绩不理想,高二转入重点高中读书,成绩进步较快,尤其是数学、英语较为突出,但语文特别差,成绩起伏较大。性格比较内向,同学关系一般。过去从未患过重大的身体疾病和精神疾病,未接受过心理咨询和心理治疗。
目前精神状态:感知觉、记忆及思维未见异常,白天没有精神,注意力不集中,人格相对稳定。
身体状态:晚上睡不着觉,身躯体医学检查正常。
社会工作和社会交往状况:学习依旧刻苦努力,但学习效率不高,社会交往情况正常。
心理测验:MMPI测试报告Hs标准分64,D标准分75,Hy标准分67,Ma标准分50。
SCL-90测试报告F2为2.4,F4为2,F5为1.8。

二、主述和个人陈述
主述:晚上失眠3个星期,有痛苦感,白天学习效率有所下降。
个人陈述:
这个学期开学前一天晚上他突然失眠了,脑子非常乱,感觉到一些并没有多大意义的事情,在脑海中出现并重复出现。越想让自己不去想,却控制不住,人躺在床上翻来覆去,觉得一晚未睡,早上起床有些累。这以后,几乎每天都是如此。一个星期下来,特别害怕睡觉,怕自己睡不着,越怕越睡不着,躺在床上会想许多的事情:如拍一寸照、健身、狗、数学题目、天气预报、玩自行车、地理课上的环境污染、指挥打仗、看过的电影片段,这些事总是重复回放,不能控制,希望自己不要想可无法控制。不过体育课上过的这一天,会比较容易入睡。以前也出现过这种情况,白天上课或晚上睡觉时偶尔会出现,但持续时间不长
他性格比较内向,待人随和,在班级中只与座位周围同学有些交流,与大部分同学没有往来。班级的集体活动参与少。父母对其无微不致的呵护,过分担心他的成长中的生活,学习细节,觉得有些烦,但总的评价父亲是个好人,母亲是一位能干的人,父母对其学习的期望值比较高。
进入高三以来,学业比较抓紧,但有几方面困惑着他,晚自修的学习效率比较低,上课不由自主地走神,随着自学时间的增加,作业做完后不知道干什么。看看别的同学在认真读书,非常着急。每次月考总有一两门课发挥失常,异致总分成绩起伏较大,也很着急,对考试没有信心。面对这种状况,感觉自己无法摆脱困境,前来咨询。

三、观察和他人反映
咨询师观察结果:第一次咨询时来访者是和父亲一起来,衣着整洁适时得体。表情有些不安,入坐后,眼睛不敢与咨询师对视,双手搅在一起,身体微微前倾。在叙述过程中条理清楚,回答问题抓住要领,话语不多,语调适中,并带有情绪反应,着急、无奈、痛苦。求助欲望较为强烈。

四、评估与诊断
来访者提出目前的主要问题是:失眠。每天学习效率低,注意力集中时间短,感觉痛苦。
资料的可靠性:可靠。求助者自知力完整,求治欲强,态度恳切。父亲所讲与求助者基本一致。
求助者问题的性质:按照心理正常与心理异常区分的三原则,求助者的问题不属于精神疾病。理由是:求助者主客观统一,表现在问题的出现有一定的诱因,自己对症状有良好的自知力,对存在的状况感到痛苦,主动寻求咨询师的帮助。其痛苦紧张的情绪表现和认知、意志三个方面的表现都是协调一致的。其人格特征相对稳定,另外,该求助者的问题也不属于神经症。理由是:虽然在SCL-90测试中F2分数为2.48分,但求助者问题的持续时间短,只有1个月,社会功能未造成明显影响,其生理功能也基本正常。因此该求助者的心理问题属于心理正常范畴。
原因分析:求助者心理问题的产生,主要有如下几个方面原因:(一)社会原因:(1)生活事件:进入高三最后一个学期,高考压力增大。各学科不平衡,成绩不稳定,起伏较大,害怕高考失误辜负了父母的期望。(2)社会支持:在学校里学习生活一直很平淡,没有融入到班级中去,与同学关系一般,没有很好的朋友。(3)生存环境:家庭条件较好,父母对其生活上呵护过多,对其学习状况很关注,期望值较高,要求其考上比较好的大学。在心理上沟通较少。(二)心理原因:(1)个性因素:性格内向,不善与人交往,不愿与别人沟通交流,也不愿与别人较劲。在MMPI测试报告中Hs的T分为64,D的T分为75,Hy的T分为67。(2)心理平衡能力:除英语以外,其他没什么兴趣爱好,维护心理平衡的资源较少。
初步诊断:一般心理问题
诊断依据:1、来访者出现的紧张、痛苦的情绪与现实因素有密切关系,高考压力大、学科不平衡、成绩不稳定,若考不上大学无法向父母交代。2、失眠状况持续时间较短,只有一个月。3、其正常生活、学习、人际关系未受到严重影响,学习效率有所下降。
鉴别诊断:来访者没有出现精神病性症状,自知力完整,社会功能未受到影响,排除重性精神病。来访者心理问题与表现形式与心理因素联系紧密,社会功能尚保持较好。来访者问题持续时间短,只有1个月,不良情绪体验尚在控制范围内,故排除严重心理问题。在目前状况下也不能确诊为强迫性神经症。

五、咨询目标的制定
咨询师和求助者共同商定了咨询目标。近期目标是:了解自己的气质、性格,正确看待考试,减少强迫性思维,逐步改善睡眠,提高白天学习效率。长远目标:提高与他人交往的技巧,进行认知上的调整,要正确看待生活和学习中碰到的难题,促进心理健康和人格完善。

六、咨询方案的制定
根据来访者的身份特征,强烈的求助动机,该案例宜采用认知治疗和行为治疗为主。调整其对学习、高考、面对困难等问题的认知。具体运用倾听、开放式询问和封闭式咨询、鼓励和重复技术、情感反应、内容反应等参与技术以及指导、解释等影响技术。
咨询方案实施前告知求助双方的责任和义务,要求求助者积极思考、提出问题、配合咨询师的工作。
与来访者约定咨询的时间,经协商决定,每周咨询一次,每次50分钟。由于目前咨询师尚未取得职业资格证书,现正处于实习阶段,故不收取咨询费用。

六、咨询过程
咨询过程分为三个阶段。
第一阶段,通过运用倾听、鼓励和重复技术、情感反应、内容反应等参与性技术来建立良好的咨询关系,让其感受到被接纳、尊重信任,为咨询的顺利进行打下了基础。同时也能初步了解来访者的情况,例如来访者的学习、生活情况,探究其问题的表现形成原因以及来访者主要的人格特征、成长经历、成长过程中家庭背景、社会支持系统情况。
第二阶段,运用解释、指导等影响技术来分析问题,探究原因。
来访者情绪困扰主要原因:一是脑海为什么总有一些没有意义的事情会重复出现,挥之不去,导致失眠。二是上课时有走神现象,学习效率低。三是各学科不平衡,成绩起伏大。四是高考如果不理想,怎么向老师和爸妈交待!
针对其原因和来访者直接进行讨论。求助者脑海里总有一些没有意义的念头和情景会重复出现,挥之不去,其实是一种强迫思维的表现。在MMPI测试报告中Hs、D、Hy偏高,体现其在人格特征中有抑郁的倾向。在SCL-90量表测试中,F2的T分偏高,反映其有强迫倾向。在这样的人格基础上,遭到困难和压力往往会加重焦虑和强迫的表现。针对自己的性格特征要多加强与他人的沟通和交流,遭到困难和问题要学会求助,多与老师、父母进行心理上的沟通和交流。积极参与集体活动,减少内心自省的时间。年青人精力旺盛,每个人的能量必须要通过一定途径释放出来,而高三阶段活动量减少,能量不能从身体运动中释放,就从增加思维活动来释放能量。然后再来讨论各学科不平衡,成绩起伏大。虽然不同学科所学的内容不同但是学习态度、方法、技巧等都是可以迁移,试着注重薄弱学科学习兴趣的培养、学习方法的调整,来使成绩稳中有升。最后讨论怎么来看待高考?在探讨的过程中,来访者有顿悟的感觉。身体前倾,眼睛开始注视咨询师来思考问题,寻求答案。
布置家庭作业:(1)采用自我放松的方法,实行腹式呼吸,每次不少于5分钟,每天要达到20分钟。(2)每天记录强迫性思维的时间、内容。(3)每天进行体育活动,活动量要大到出汗的程度。(4)每天制定学习计划,并记录下完成情况。
第三阶段咨询:调整认知,促进健康。
第三咨询时,来访者反映自己的睡眠情况有所好转,在记录强迫性思维内容、时间的过程中减少了次数,注意力集中时间日趋增长。在高考模拟考中成绩有所提高。情绪比较开朗,脸上有了一丝笑容。但还是有一两个晚上会出现难以入睡的状况。
1、基于患者的具体情况,要求他写下各科复习和考试计划,继续做好行为疗法、体育疗法、心理调节术。
2、找到自己的优势所在,增强其自信心。要求来访者说出自己的优点有哪些,一开始很惘然地看着咨询师,后经咨询师提示后,他觉得自己学习英语有天赋,音乐评论写得不错,篮球打得不错;能帮父母干些家务活;对人随和,与同学主动交往后还是受欢迎的;为人正直,上进心强。来访者讲一点,咨询师记一点,最后拿给来访者看的时候他有些开心,有点惊讶,没想到自己还有这么多优点。鼓励他看待自己和任何事物都应该多看到好的、积极的一面。
3、要求来访者总结这三个星期来对认知观进行了哪些调整,而这些调整是如何影响到情绪,从而影响到学习、生活的。来访者进行思索总结后觉得自己明白了许多。

七、咨询效果的评估
来访者的自我评估:通过三次咨询,来访者自我感觉睡眠有所好转,痛苦体验减轻,能与他人进行交流沟通,学习已逐渐进入状态。
咨询师的评估:咨询的具体和近期目标基本实现,求助者改善了睡眠,减轻痛苦程度,学习方法有所改进,与人交往的能力有所提高,对自己的气质性格有所了解,而对存在不正确的认知进行调整。最后心理测验结果:SDS标准分为50。

参考文献

〔1〕《国家职业资格培训教程——心理咨询师(基础知识)》;中国心理卫生协会组织编写、民族出版社出版、第一版、第一次印刷
〔2〕《国家职业资格培训教程——心理咨询师(三级)》;中国心理卫生协会组织编写、民族出版社出版、第一版、第一次印刷
〔3〕《国家职业资格培训教程——心理咨询师(二级)》中国心理卫生协会组织编写、民族出版社出版、第一版、第一次印刷

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