编者按：糖尿病肾病（DKD）的明确诊断和分期是治疗的先决条件。糖尿病合并慢性肾病（CKD）患者首先要确定是DKD，还是糖尿病合并其他非糖尿病肾病（NDKD）糖尿病的防治，或者DKD和NDKD并存。确诊 DKD 后，进一步判断 CKD 分期，同时评估 DKD 进展的风险。值此2022年11月14日“联合国糖尿病日”之际，益鲁肾康特邀山东大学齐鲁医院胡钊教授分享DKD诊治要点。
胡钊教授
作者：山东大学齐鲁医院胡钊教授
根据国际糖尿病联合会公布的2019年流行病学调查数据，我国糖尿病患者多达1.16亿，是全球糖尿病患者最多的国家。随着糖尿病患病率的增加，由糖尿病引起的DKD患者也明显增加。我国成人2型糖尿病肾病患病率为10%～40%。
目前，我国糖尿病人群终末期肾病（ESRD）患病率和发病率尚缺乏流行病学调查数据。全球糖尿病引起的ESRD新发病例比例从2000年的22.1%上升到2015年的31.3%。在糖尿病患者中，ESRD的年发病率从2000年的375.8例/百万人增加到2015年的1016例/百万人。
DKD 定义和筛查
DKD旧称“糖尿病肾病”，指由糖尿病引起的CKD，主要表现为尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g和/或估计肾小球滤过率（eGFR）<60ml/（min 1.73m?），并持续3个月以上。
建议病程超过5年的1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM）患者进行尿白蛋白/肌酐比值检测和eGFR评估，以早期发现DKD。第二次评价。
DKD的诊断和分期
如果糖尿病患者出现蛋白尿或eGFR下降，首先要明确是否是DKD，糖尿病是否合并其他NDKD，或者DKD和NDKD是否并存。
国外多项研究综合分析显示，在接受肾活检的T2DM患者中，NDKD占40.6%，DKD合并NDKD占18.1%，亚洲最常见的NDKD是膜性肾病，占总数的24.1%。由于DKD和NDKD的治疗可能完全不同，因此在诊断DKD之前应明确NDKD的可能性。
当糖尿病肾损害伴有下列任何一种情况时，应考虑 NDKD 的可能。出现1～4种情况时，应行肾活检明确诊断。
1. T1DM 病程较短（<10 年）或无糖尿病视网膜病变。2. eGFR 迅速下降。3.尿白蛋白快速升高或肾病综合征。4.出现活性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等）。5.难治性高血压。6. 其他全身性疾病的症状或体征。7. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗后2～3个月内eGFR降低>30%。8.肾脏超声检查发现异常。
DKD确诊后，应根据eGFR、尿白蛋白水平进一步判断CKD分期，评估DKD进展风险，明确复查频率。
DKD的防治
DKD的防治应强调早筛查、早诊断、早治疗、综合管理。在加强血糖、血压、血脂管理和治疗肾脏疾病的基础上，降低心脑血管疾病风险，防治糖尿病周围神经病变和视网膜病变等。
一般疗法：营养、生活方式、体重管理
1、总营养热量：建议DKD患者每日总能量摄入为25-30kcal/kg，其中碳水化合物应占能量的50%-65%，蛋白质能量应占15%-20 %。适当补充omega-3脂肪酸，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入。蛋白质：对于未接受透析治疗的DKD患者，推荐蛋白质摄入量为0.8g/(kg·d)，而透析患者常营养不良，可适当增加蛋白质摄入量至1.0-1.2g/(kg·d) , 避免高蛋白饮食 [>1.3 g/(kg d)]。钠：推荐的钠摄入量为 1.5-2.3 克/天（相当于 3.75-5.75 克/天的钠盐）。高血压患者需要个体化限钠管理。2. 生活方式戒烟限酒：DKD患者男性每天饮酒量应少于2个酒精单位，女性应少于1个酒精单位（1个酒精单位相当于145毫升12% ABV的红酒，497毫升啤酒含 3.5% ABV 或含 40% ABV 的白葡萄酒 43 毫升）。同时，需要对患者进行饮酒后发生低血糖的可能性的教育，尤其是接受胰岛素治疗的患者。运动：建议DKD患者每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，每周至少5天，每次至少30分钟。3.体重管理 超重和肥胖会增加T2DM患者发生心血管疾病和肾脏疾病的风险，有效的体重管理是治疗DKD的重要辅助手段。
血糖、血压、血脂管理
1、血糖控制目标：在为DKD患者设定血糖控制目标时，应根据年龄、糖尿病病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等制定个体化控制目标。HbA1c9%会增加患糖尿病的风险心血管和死亡。建议DKD患者血糖控制目标：HbA1c浓度不超过7%。对于有低血糖风险或老年DKD患者或认知障碍者，建议HbA1c不超过8.0%-8.5%。降糖药的选择：（1）对于使用口服降糖药的T2DM患者，应根据eGFR调整降糖药的剂量。对于T2DM合并CKD患者eGFR≥30ml/(min·1.73m?)，推荐二甲双胍治疗，当eGFR<45ml/(min·1.73m?)时，二甲双胍剂量应调整，部分患者eGFR为45～59 ml/(min·1.73m?)，剂量也应调整，当患者接受二甲双胍治疗4年以上时，维生素B12应监测患者的维生素 B12 水平，以防止维生素 B12 缺乏。对于 T2DM 合并 CKD 且 eGFR ≥ 20 ml/(min·1.73m?) 的患者，推荐钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂 (SGLT2i) 治疗。(2) 对于大多数患者，推荐“二甲双胍联合SGLT2i”作为一线治疗方案。即使单用二甲双胍达到血糖目标，也应在这些患者中加入 SGLT2i 以减缓 CKD 进展并降低心血管疾病风险。如果需要额外的药物来达到血糖目标，胰高血糖素样肽-1 受体激动剂通常是首选。二、血压 1、DKD患者的血压控制目标应个体化，推荐DKD（尤其伴有蛋白尿）患者的血压控制目标为 3、血脂 1、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）建议作为DKD患者血脂控制的主要目标，他汀类药物治疗是首选。如果胆固醇偏高，单用他汀类药物无法控制，可联合使用胆固醇吸收抑制剂。贝特类药物仅推荐用于严重的高甘油三酯血症（甘油三酯 >5.7 mmol/L）。2、建议DKD患者甘油三酯<1.7 mmol/L，总胆固醇<5.2 mmol/L；男性LDL-C>1.0 mmol/L，女性LDL-C>1.3 mmol/L。LDL-C目标值 DKD患者的血压控制目标应个体化，推荐DKD（尤其伴有蛋白尿）患者的血压控制目标为3.血脂1.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）推荐作为DKD的主要指标以血脂控制为目标的患者，他汀类药物治疗是首选。如果胆固醇偏高，单用他汀类药物无法控制，可联合使用胆固醇吸收抑制剂。贝特类药物仅推荐用于严重的高甘油三酯血症（甘油三酯 >5.7 mmol/L）。2、建议DKD患者甘油三酯<1.7 mmol/L，总胆固醇<5.2 mmol/L；男性LDL-C>1.0 mmol/L，女性LDL-C>1.3 mmol/L。LDL-C目标值 DKD患者的血压控制目标应个体化，推荐DKD（尤其伴有蛋白尿）患者的血压控制目标为3.血脂1.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）推荐作为DKD的主要指标以血脂控制为目标的患者，他汀类药物治疗是首选。如果胆固醇偏高，单用他汀类药物无法控制，可联合使用胆固醇吸收抑制剂。贝特类药物仅推荐用于严重的高甘油三酯血症（甘油三酯 >5.7 mmol/L）。2、建议DKD患者甘油三酯<1.7 mmol/L，总胆固醇<5.2 mmol/L；男性LDL-C>1.0 mmol/L，女性LDL-C>1.3 mmol/L。LDL-C目标值 DKD（尤其伴有白蛋白尿）患者推荐的血压控制目标是 3. 血脂 1. 推荐低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 作为 DKD 患者血脂控制的主要目标，他汀类药物治疗是第一选择。如果胆固醇偏高，单用他汀类药物无法控制，可联合使用胆固醇吸收抑制剂。贝特类药物仅推荐用于严重的高甘油三酯血症（甘油三酯 >5.7 mmol/L）。2、建议DKD患者甘油三酯<1.7 mmol/L，总胆固醇<5.2 mmol/L；男性LDL-C>1.0 mmol/L，女性LDL-C>1.3 mmol/L。LDL-C目标值 DKD（尤其伴有白蛋白尿）患者推荐的血压控制目标是 3. 血脂 1. 推荐低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 作为 DKD 患者血脂控制的主要目标，他汀类药物治疗是第一选择。如果胆固醇偏高，单用他汀类药物无法控制，可联合使用胆固醇吸收抑制剂。贝特类药物仅推荐用于严重的高甘油三酯血症（甘油三酯 >5.7 mmol/L）。2、建议DKD患者甘油三酯<1.7 mmol/L，总胆固醇<5.2 mmol/L；男性LDL-C>1.0 mmol/L，女性LDL-C>1.3 mmol/L。LDL-C目标值 如果胆固醇偏高，单用他汀类药物无法控制，可联合使用胆固醇吸收抑制剂。贝特类药物仅推荐用于严重的高甘油三酯血症（甘油三酯 >5.7 mmol/L）。2、建议DKD患者甘油三酯<1.7 mmol/L，总胆固醇<5.2 mmol/L；男性LDL-C>1.0 mmol/L，女性LDL-C>1.3 mmol/L。LDL-C目标值 如果胆固醇偏高，单用他汀类药物无法控制，可联合使用胆固醇吸收抑制剂。贝特类药物仅推荐用于严重的高甘油三酯血症（甘油三酯 >5.7 mmol/L）。2、建议DKD患者甘油三酯<1.7 mmol/L，总胆固醇<5.2 mmol/L；男性LDL-C>1.0 mmol/L，女性LDL-C>1.3 mmol/L。LDL-C目标值
其他治疗
1.推荐前列腺素E1和前列环素用于治疗DKD。2.对于eGFR≥25 ml/(min·1.73m?)、血钾水平正常、蛋白尿(ACR≥30 mg/g)和肾素-血管紧张素系统抑制剂最大耐受剂量的T2DM患者，非甾体盐皮质激素受体推荐使用经证实对肾脏和心血管有益的拮抗剂（非瑞酮）。3.对于进入ESRD的DKD患者糖尿病的防治，应及时进行肾脏替代治疗。根据DKD患者的情况，可选择血液透析、腹膜透析或肾移植。
多学科协同诊疗
建立DKD联合门诊和专病诊疗单位。DKD联合门诊以肾内科为主。同时，内分泌科、心内科、神经内科、眼科等科室专家组成协作组。在治疗肾脏疾病，控制血糖、血压、血脂的基础上，制定规范的临床用药方案，效果显着。防治糖尿病性心脏病、脑血管病、周围神经病变、视网膜病变等并发症。
参考：
[1] 中国糖尿病肾病防治指南(2021年版)[J]. 中国糖尿病杂志, 2021, 13(8): 762-784.
［2］肾脏疾病：改善全球结果 (KDIGO) 糖尿病工作组。KDIGO 2022 慢性肾脏病糖尿病管理临床实践指南。肾脏诠释 2022；102（5S）：S1–S127。
[3] 糖尿病肾病多学科诊治管理专家共识[J]．中华临床医师杂志 2020, 48(5): 522-5
起草/编辑/排版：黄锐
校对：吴多贤
