医院模拟评审申请书 本文关键词：申请书，评审，模拟，医院
医院模拟评审申请书 本文简介：医院模拟评审申请书（2012版）医院名称（盖章）：执业许可证代码：法定代表人姓名：医院类别：医院现有等级：级等医院申请等级：级等医院隶属关系：申请日期：*年*月*日中华人民共和国卫生部监制填写说明１.医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。2.
医院模拟评审申请书 本文内容：
医院模拟评审申请书
（2012版）
医院名称（盖章）
：
执业许可证代码
：
法定代表人姓名
：
医院类别
：
医院现有等级
：
级
等
医院申请等级
：
级
等
医院隶属关系
：
申请日期
：*年*月*日
中华人民共和国卫生部监制
填写说明
１.医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。
2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。
３.医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。
４.医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙。
５.医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。
６.医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生局等。
７.所指年份是指自然年
８.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。
９.如所列表格行数不够，可自行增加
医院模拟评审申请书
１.医院名称：（中文）
（英文）
２.医院执业地址：
邮编：
电话：
电传:
E-mail：
３.分支机构名称：
执业地址：
邮编：
电话：
电传:
E-mail：
４.董事长姓名：
电话：
电传:
５.监事长姓名：
电话：
电传:
６.院长姓名：
电话：
电传:
７.业务副院长姓名：
电话：
电传:
８.医务处主任姓名：
电话：
电传:
９.护理部主任姓名：
电话：
电传:
１０.评审联络员姓名：
电话：
电传:
按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自年
月日至年月日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！
注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6月
院长（签名）：
日期
1、
基本情况（卫统1-1表1.3-1.4）
1.1落实医改措施情况(Y是，N否)
1.1.1
是否实行岗位设置聘用□1.1.2
是否实行绩效工资□
1.1.3
是否实行收支两条线管理
□
1.1.2
年内政府是否补助公共卫生服务经费□
1.1.5
是否实行信息公开制度□
1.1.6单价2000元以上一次性耗材收入(万元)□□□□
1.1.7
配备国家基本药物品种数□□□其中：化学药品□□□中成药□□□
1.1.8
是否参与同级医疗机构检查互认制度□
1.1.9否执行传染病预检分诊和报告制度
□
1.1.10是否政府指定的职业健康检查机构□
1.1.11是否政府指定的职业病诊断机构□
1.1.12是否120急救网络覆盖医院□
1.1.13是否承担紧急救援、援外、支农支边等公共服务□
1.1.14
建立长期对口支援关系情况代码
(1支援医院
2受援医院)□
支援县级医院个数□
支援乡镇(中心)卫生院个数□
当年支援(受援)医师数□□
1.1.15是否医保定点医疗机构□
1.1.15.1是否与医保经办机构直接结算□
1.1.16是否新农合定点医疗机构□1.1.16.1是否与新农合经办机构直接结算□
1.1.17
是否达到建设标准□
1.1.18
当年是否为中央和地方预算内专项资金项目建设单位
□
1.1.19
信息系统建设情况(可多选)□,□,□,□
1标准化电子病历
2管理信息系统
3医学影像(PACS)
4实验室检验
0无
1.1.20
当年接收住院医师规范化培训基地医院毕业的医师数□□
1.1.21
是否住院医师规范化培训基地医院□
当年招生人数□□□
其中：全科医师□□□
当年在培人数□□□
其中：全科医师□□□
当年毕业人数□□□
其中：全科医师□□□
1.2
公立医院改革试点（Y是，N否，限国家及省级试点城市的试点医院填)：
1.2.1
是否试点医院□
1.2.2
启动试点时间□□□□年□□月
1.2.3试点内容：
1
是否建立医院理事会□
2是否实行院长责任制□
3是否实行院长年薪制□
4是否推行成本核算与控制□
5是否实行医院绩效考核□
6是否实行外部审计制度□
7是否实行总会计师制度□
8是否改革人事管理制度□
9是否实行人员绩效考核制度□
10是否试行“临床路径”□
11是否设立药事服务费□
12是否实行药品购销差别定价□
13是否参加医疗责任保险□
14是否与医保(新农合)经办机构建立谈判机制□
15改革医保(新农合)支付方式
(1按病种付费
2按人头付费
3总额预付)
□
2、
资源配置
（一）床位
2.1.1医院总体床位（卫统1-1表3.0-3.6）
指标名称
2009年
2010年
2011年
编制床位(张)编制床位：由卫生行政部门核定的床位数。（指标来源于《卫生机构年报表国统制[2009]56号》）
实有床位(张)实有床位：指年底固定实有床位数，包括正规床、简易床、监护床、超过半年加床、正在消毒和修理床位、因扩建或大修而停用床位。不包括产科新生儿床、接产室待产床、库存床、观察床、临时加床和病人家属陪侍床。（指标来源于《卫生机构年报表国统制[2009]56号》）
其中：特需服务床位
负压病房床位
观察床数(张)
全年开设家庭病床总数(张)全年开设家庭病床总数：指年内撤消的家庭病床总数(即撤床病人总数)。（指标来源于《卫生机构年报表国统制[2009]56号》）
（二）人员
2.2.1在岗人员总表（卫统1-1表2.0-2.3）
项目名称
2009年
2010年
2011年
正高
副高
中级
初级
其他
合计
正高
副高
中级
初级
其他
合计
正高
副高
中级
初级
其他
合计
编制人数编制人数：根据编制管理部门核定的人员编制数。（指标来源于《卫生机构年报表国统制[2009]56号》）
年末在岗职工数在岗职工数：指当年年末支付年底工资的在岗职工人数，包括合同聘用制人员，不包括临时工、离退休人员、离开本单位仍保留劳动关系的人员和返聘人员（指标来源于《卫生机构年报表国统制[2009]56号》）
卫生技术人员卫生技术人员：包括执业医师、执业助理医师、注册护士、药师(士)、检验及影像技师(士)、卫生监督员和见习医(药、护、技)师(士)等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员(如院长、副院长、党委书记等)。（指标来源于《卫生机构年报表国统制[2009]56号》）
执业医师执业（助理）医师指取得医师执业证书且实际从事临床工作的人员，不含取得医师执业证书但实际从事管理工作的人员。（指标来源于《卫生事业发展统计公报》）
其中：中医类别
执业助理医师
其中：中医类别
注册护士注册护士：指取得注册护士证书且实际从事护理工作的人员，不含取得护士执业证书但实际从事管理工作的人员。（指标来源于《卫生事业发展统计公报》）
其中：助产士
药师(士)
西药师(士)
中药师(士)
检验技师(士)
影像技师(士)
其他卫生技术人员其他卫生技术人员：包括见习医(药、护、技)师(士)等卫生专业人员，不包括药剂员、检验员、护理员等。见习医师(士)指毕业于高中等院校医学专业但尚未取得医师执业证书的医师和医士。（指标来源于《卫生机构年报表国统制[2009]56号》）
其中：见习医师
内：中医
其他技术人员
管理人员管理人员：指担负领导职责或管理任务的工作人员。包括从事医疗保健、疾病控制、卫生监督、医学科研与教学等业务管理工作的人员；主要从事党政、人事、财务、信息、安全保卫等行政管理工作的人员。（指标来源于《卫生机构年报表国统制[2009]56号》）
工勤技能人员工勤技能人员：指承担技能操作和维护、后勤保障、服务等职责的工作人员。工勤技能人员分为技术工和普通工。技术工包括护理员(工)、药剂员(工)、检验员、收费员、挂号员等，但不包括实验员、技术员、研究实习员(计入其他技术人员),经济员、会计员和统计员等(计入管理人员)。（指标来源于《卫生机构年报表国统制[2009]56号》）
2.2.2医师分布情况
临床科室名称
2009年
2010年
2011年
正高
副高
中级
初级
其他
合计
正高
副高
中级
初级
其他
合计
正高
副高
中级
初级
其他
合计
2.2.3特殊岗位护士分布
岗位名称
2009年
2010年
2011年
高级
中级
初级
合计
高级
中级
初级
合计
高级
中级
初级
合计
急诊科
其他门诊科室合计
重症医学科重症医学科包括依照《卫生部关于在“医疗机构诊疗科目名录“中增加“重症医学科”诊疗科目的通知》中按照一级诊疗科目设置重症医学科，含目前设置在综合医院相关科室内的与本科重症患者治疗有关的病房，如内或外科重症加强治疗科（内科或外科ICU）、心血管重症监护病房（CCU）、儿科重症监护病房（PICU）。
手术室
新生儿科
其他临床科室合计
2.2.4管理人员明细
岗位
姓名
年龄
学历
职称
医院领导
临床科室负责人
各职能部门负责人
医技辅助科室负责人
2.2.5离职离退休人员
指标名称
2009年
2010年
2011年
离职护士
离退休人员
其中:
年内退休人员
2.2.6培训情况
指标名称
2009
2010
2011
高级
中级
初级
高级
中级
初级
高级
中级
初级
参加政府举办的岗位培训人次数
本院外出进修半年以上人数
接受其他医院进修人员数
（三）房屋及基本建设（卫统1-1表4.1-4.2）
项目名称
2009年
2010年
2011年
房屋建筑面积(平方米)房屋建筑面积：指单位购建且有产权证的房屋建筑面积，不包括租房面积。（指标来源于《卫生机构年报表国统制[2009]56号》）
其中：业务用房面积业务用房面积：医院包括门急诊、住院、医技科室、保障系统、行政管理和院内生活用房面积；（指标来源于卫生部《卫生年鉴》）
内：临床科室
预防保健科室
医技科室
业务用房中：危房面积
租房面积租房面积：卫生机构使用的、无产权证的房屋建筑面积。无论其是否缴纳租金，均计入租房面积。（指标来源于《卫生机构年报表国统制[2009]56号》）
(平方米)
其中：业务用房面积
房屋租金(万元)
（四）设备
2.4.1首次配置国务院卫生行政部门审核或医院所在省份首次配置单价在500万元以上的医用设备
类别
名称
购置台数
实际使用台数
诊治人次/台/年度
甲类
2.4.2首次配置需报省级卫生行政部门审核的大型医用设备
类别
名称
购置台数
实际使用台数
诊治人次/台/年度
乙类
2.4.3其他大型医疗设备
类别
名称
购置台数
提供服务台数
诊治病人数量/台/年度
其他
三、医疗服务（卫统1-1表8.1-8.18）
（一）工作负荷
3.2.1医院整体
项目名称
2009年
2010年
2011年
总诊疗人次数总诊疗人次数：指所有诊疗工作的总人次数，统计界定原则为：①按挂号数统计，包括门诊、急诊、出诊、单项健康检查、健康咨询指导人次。患者1次就诊多次挂号,按实际诊疗次数统计,不包括根据医嘱进行的各项检查、治疗、处置工作量；②未挂号就诊、本单位职工就诊及外出诊不收取挂号费的，按实际诊疗人次统计。预约诊疗人次数包括网上、电话、院内登记、双向转诊等预约诊疗人次之和。（指标来源于《卫生机构年报表国统制[2009]56号》）
其中:门诊人次数门诊人次数：病人前来门诊，经挂号后由门诊医师诊断及处理的诊疗人次数。它不受初、复诊的限制。包括普通门诊人次和专科专家门诊人次，不包括全身健康检查人数、出诊和义诊人次数。（指标来源于卫生部《卫生年鉴》）
急诊人次数急诊人次数：医师在急诊室或急诊时间内诊疗的急症病人人次数。凡实行挂号费的医院必须建立分健全接诊登记，按接诊登记统计。（指标来源于卫生部《卫生年鉴》）
内:死亡人数
门诊手术例次
总诊疗人次中：预约诊疗人次数
观察室留观病例数
其中:
死亡人数
门诊健康检查人次数
住院健康检查人次数
入院人数入院人数：指经门、急诊医生初步诊断认为病情需要住院治疗，签发住院证并办理入院手续者；或由于病情危急在紧急情况下来不急办理入院手续直接进入病房补办入院手续者均作为入院人数统计。（指标来源于卫生部《卫生年鉴》）
出院人数出院人数：指所有住院后出院的人数。包括治愈、好转、未愈、死亡及其他人数。其他人数指正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者。（？）
其中：治愈
好转
未愈
死亡
其中：尸检人数
其他
急诊抢救总人次数急诊、住院危重病人抢救及成功人次数：按实际抢救人次数进行统计。急危重病人经抢救后，治愈、好转或病情得到缓解者，视为抢救成功。病人有数次抢救，最后1次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后1次为抢救失败。（指标来源于《卫生机构年报表国统制[2009]56号》）
住院危重病人抢救人次数
住院病人手术人次数住院病人手术人次数：指有正规手术单和麻醉单施行手术的住院病人总数
(包括产科手术病人数)。同一病人本次在院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术者,按实际施行的手术次数统计。（指标来源于卫生部《卫生年鉴》）
其中：麻醉人次数
病理检查人数
实际开放总床日数实际开放总床日数：指年内医院各科每日夜晚12点开放病床数总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内。包括消毒和小修理等暂停使用的病床,超过半年的加床。不包括因病房扩建或大修而停用的病床及临时增设病床。（指标来源于《卫生机构年报表国统制[2009]56号》）
实际占用总床日数实际占用总床日数：指医院各科每日夜晚12点实际占用病床数(即每日夜晚12点住院人数)总和。包括实际占用的临时加床在内。病人入院后于当晚12点前死亡或因故出院的病人,按实际占用床位1天进行统计,同时统计“出院者占用总床日数”1天,入院及出院人数各1人。（指标来源于《卫生机构年报表国统制[2009]56号》）
出院者占用总床日数出院者占用总床日数：指所有出院人数的住院床日之总和。包括正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者的住院床日数。
甲级病案例数
肾透析人次数
临床用血总量(U)临床用血总量(U)：每200毫升全血统计为1U；手工分离成分血按每袋200毫升全血制备分离统计为1U，机采成分血每1人份统计为1U（采集双人份为2U）；机采血浆按每100毫升1U统计。（指标来源于《卫生机构年报表国统制[2009]56号》）
其中：全血量
红细胞量
血浆量
血小板量
3.2.2科室情况
科室名称
2009年
2010年
2011年
实际占用总床日数
出院
人数
住院病人手术人次
实际占用总床日数
出院
人数
住院病人手术人次
实际占用总床日数
出院
人数
住院病人手术人次
（2）
工作效率
3.2.1医院整体
项目
2009
2010
2011
平均每日门诊人次
每床日门诊人次
出院患者平均住院日出院者平均住院日＝出院者占用总床日数/出院人数。（指标来源于卫生部《卫生年鉴》）
出院患者住院天数中位数出院患者住院天数中位数是指统计时间段内出院患者住院天数按大小顺序排列起来，形成一个数列，处于变量数列中间位置的变量值就称为中位数。当变量值的项数N为奇数时，处于中间位置的变量值即为中位数；当N为偶数时，中位数则为处于中间位置的2个变量值的平均数。（专家共识？）
平均每张床位工作日
床位使用率床位使用率＝实际占用总床日数/实际开放总床日数*100%。（指标来源于卫生部《卫生年鉴》）
病床周转次数
3.2.2科室情况
科室名称
2009年
2010年
2011年
出院者平均住院日
平均病床工作日
病床使用率
病床周转次数
出院者平均住院日
平均病床工作日
病床使用率
病床周转次数
出院者平均住院日
平均病床工作日
病床使用率
病床周转次数
（3）
治疗质量
3.3.1整体情况
项目
2009
2010
2011
住院病人手术前后诊断符合人数入院与出院、术前与术后、临床与病理诊断符合人数：指主要诊断完全相符或基本符合的人数。（指标来源于《卫生机构年报表国统制[2009]56号》）
住院病人手术前后诊断不符合人数
住院患者当天再住院率
住院患者出院2周再住院例数
住院患者出院1月内再住院例数
病理与临床诊断符合人数
无菌手术(I级切口)愈合例数无菌手术Ⅰ级切口愈合例数：指出院病人在住院期间施行的属于Ⅰ级切口(无菌切口)的手术次数，不包括无菌手术后切口未愈合即出院、转院或死亡的手术次数,以住院病案首页为依据。按愈合等级分为：甲级愈合(指切口愈合良好)、乙级愈合(指切口愈合欠佳)、丙级愈合(指切口化脓)。（指标来源于《卫生机构年报表国统制[2009]56号》）
其中：甲级(I/甲)
乙级(I/乙)
丙级(I/丙)
出院人数中：3日确诊人数
急诊抢救成功人次数
住院危重抢救成功人次数
麻醉死亡人数
入院与出院诊断符合人数
入院与出院诊断不符合人数
医院感染例数医院感染例数：指病人住院期间新发生的感染例数。包括住院获得出院后发生的感染，不包括入院前已开始感染或入院时已处于潜伏期的感染。（指标来源于《卫生机构年报表国统制[2009]56号》）。
药物不良反应报告例数
3.3.2
2009、2010、2011每年前15位的疾病名称、数量和费用情况
_年前15位疾病分布
序号
疾病名称
ICD码
数量
占当年出院人数百分比
平均住院日
平均住院费用
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
（四）医疗纠纷
项目
2009
2010
2011
医疗纠纷例数医疗纠纷：指患者及其家属等关系人对医疗机构及其医务人员提供的医疗护理等服务及效果不满意而与医疗机构发生的纠纷
其中：经司法途径解决
经第三方调解解决
医患双方协商解决
卫生行政部门调解解决
医疗纠纷赔付金额(元)
其中：经司法途径解决
经第三方调解解决
医患双方协商解决
卫生行政部门调解解决
鉴定为医疗事故例数
其中：一级甲等
一级乙等
二级
三级
医疗事故中：医方负完全责任
医方负主要责任
医疗事故赔付金额(元)
六、资产运营（卫统1-1表6.1-6.2）
项目
2009
2010
2011
总收入总收入：指单位为开展业务及其他活动依法取得的非偿还性资金。总收入包括财政补助收入、上级补助收入、医疗收入、药品收入和其他收入等。（指标来源于卫生部《卫生年鉴》）
财政补助收入财政补助收入：指单位从主管部门或主办单位取得的财政性事业经费(包括定额和定项补助)。（指标来源于卫生部《卫生年鉴》）
其中：
基本支出补助
项目支出补助
内：基本建设资金
上级补助收入
医疗收入医疗收入：指医疗机构在开展医疗业务活动中所取得的收入。包括挂号收入、床位收入、诊察收入、检查收入、治疗收入、手术收入、化验收入、护理收入和其他收入。（指标来源于卫生部《卫生年鉴》）
门诊收入
其中：挂号收入
诊察收入
检查收入
治疗收入
手术收入
化验收入
住院收入
其中：床位收入
诊察收入
检查收入
治疗收入
手术收入
化验收入
护理收入
药品收入药品收入：指医疗机构在开展医疗业务活动中所取得的中药和西药收入。（指标来源于卫生部《卫生年鉴》）
门诊收入
西药收入
中药收入
其中：中草药收入
住院收入
西药收入
中药收入
其中：中草药收入
药品收入中：基本药物收入
其他收入
总支出总支出：指单位在开展业务及其他活动中发生的资金耗费和损失。包括医疗支出、药品支出、其他支出和财政专项支出等。（指标来源于卫生部《卫生年鉴》）
医疗支出医疗支出：指医疗机构在医疗过程中发生的支出，包括在开展医疗业务活动中的基本工资、补助工资、其他工资、职工福利费、社会保障费、公务费、业务费、卫生材料费、修缮费、设备购置费和其他费用。（指标来源于卫生部《卫生年鉴》）
药品支出药品支出：指医疗机构在药品采购、管理过程中发生的支出。包括在开展医疗业务活动中的基本工资、补助工资、其他工资、职工福利费、社会保障费、公务费、业务费、卫生材料费、修缮费、设备购置费、药品费和其他费用。（指标来源于卫生部《卫生年鉴》）
其中：药品费
西药
中药
药品费中：基本药物支出
财政专项支出
其他支出
总支出中：人员支出
其中：基本工资
绩效工资
离退休费
7、
科研成果
项目
2007
2008
2009
2010
2011
国内论文数ＩＳＳＮ(篇)
国内论文被引用次数(次)
ＳＣＩ收录论文数/每百张开放床位
主持国家级重大科研项目（项）
主持国家级一般科研项目（项）
承担与完成国家科研课题数/每百张开放床位
主持省级重点科研项目（项）
主持省级一般科研项目（项）
主持省卫生厅局级科研项目（项）
承担与完成省级科研课题数/每百张开放床位
国家级科研基金额度（万元）
省级科研基金额度（万元）
局级科研基金额度（万元）
获得国家科研基金额度/每百张开放床位
获得省级科研基金额度/每百张开放床位
国家级奖项（项）
一等奖（项）
二等奖（项）
三等奖（项）
省（部）级奖项（项）
一等奖（项）
二等奖（项）
三等奖（项）
厅局级奖项（项）
一等奖（项）
二等奖（项）
三等奖（项）
申请发明专利（项）
获得发明专利（项）
八、临床教学
项目
2007
2008
2009
2010
2011
住院医师规范化培训一级科目＊
住院医师规范化培训人员人数
本科学生获得学士学位人数
研究生获得临床硕士学位人数
研究生获得临床博士学位人数
提供博士后学科总量
全院可接受进修专业
其中县医院进修生专业
进修生总人数
其中县医院进修生人数
主编高等学校教材（教科书）（本）
列入国家科技部和教育部的培养计划（人）
列入卫生部、省科委、省教委培养计划（人）
列入省卫生厅局的人才培养计划（人）
国家级临床医学中心数（个）
国家级临床重点专科数（个）（卫生部授予）
国家级临床重点学（专）科数（个）（非卫生部授予）
省级临床医学中心数（个）
省医学临床重点学（专）科数（个）
国家级专业技术质量控制中心数（个）
省级专业技术质量控制中心数（个）
国家药物临床试验机构（基地）数
国家级或省级的实验室数
＊根据卫生部制定的《医疗机构诊疗科目名录》一级科目一般相当临床一级学科，如“内科”、外科”等；
主要指标解释
篇2：短期补习班使用电脑处理个人资料登记变更申请书(范例
短期补习班使用电脑处理个人资料登记变更申请书(范例 本文关键词：补习班，申请书，范例，变更，登记
短期补习班使用电脑处理个人资料登记变更申请书(范例 本文简介：短期補習班使用電腦處理個人資料登記／變更申請書(範例)■申請登記及發給執照□變更登記□換發／補發執照，原因：＿＿＿＿一申請人基本資料補習班全名(請蓋班印圖記)私立小花文理短期補習班立案核准文號及證明文件98.1.5府教社字第098000001號補習班所在地雲林縣斗六市雲林路二段515號設立人姓名王小
短期补习班使用电脑处理个人资料登记变更申请书(范例 本文内容：
短期補習班使用電腦處理個人資料登記／變更申請書(範例)
■申請登記及發給執照
□變更登記
□換發／補發執照，原因：＿＿＿＿
一
申
請
人
基
本
資
料
補習班全名(請蓋班印圖記)
私立小花文理短期補習班
立案核准文號及證明文件
98.1.5府教社字第098000001號
補習班所在地
雲林縣斗六市雲林路二段515號
設立人姓名
王小花
(外籍人士需填英文全名)
設立人聯絡電話及電子郵件信箱
(O)03-5329738
(H)03-5333333
手機:0999-999999
Email:
設立人戶籍地址
雲林縣斗六市雲林路二段515號
二
個人資料檔案名稱
學員資料檔案、員工資料檔案、廣告郵寄名單
三
個人資料檔案保有之特定目的
學生資料管理、人事行政管理、行銷
四
個人資料之類別(可複選)
■識別類
□特徵類
■家庭情形
□社會情況
■教育、技術或其他專業
■受雇情形
五
個人資料之範圍
學員資料、員工資料、問卷回收資料
六
個人資料檔案之保存期限
10年
七
個人資料之蒐集方法
學員提供、訂定契約、問卷回收、民眾上網登錄
八
個人資料檔案利用範圍
學員管理、員工管理、成績單寄發、廣告寄發
九
國際傳遞個人資料之直接收受者
無
十
個人資料檔案維護人員職稱及姓名
管理師
林小明
十一
個人資料檔案安全維護計畫
如附件
申請人(設立人)：
（簽章）
申請日期：*年*月*日
備註：請參閱「補習班使用電腦處理個人資料登記/變更申請書填寫須知」。
篇3：演出申请书范本之二
演出申请书范本之二 本文关键词：之二，范本，申请书，演出
演出申请书范本之二 本文简介：演出申请书范本之二（持文化部批文到我省增加演出地的申请备案类）关于邀请******（填写拟邀请艺术表演团体或主要演员姓名及其国家或地区名称）来粤演出的备案申请广东省文化厅：我单位拟安排经文化部******（填写文化部演出批文文号）批准的******（填写经文化部批准的演出团或演员的国籍、名称和人数）
演出申请书范本之二 本文内容：
演出申请书范本之二
（持文化部批文到我省增加演出地的申请备案类）
关于邀请******（填写拟邀请艺术表演团体或主要演员姓名及其国家或地区名称）来粤演出的备案申请
广东省文化厅：
我单位拟安排经文化部******（填写文化部演出批文文号）批准的******（填写经文化部批准的演出团或演员的国籍、名称和人数），于******（填写拟到我省演出的具体演出时间），到******（填写拟到我省演出的具体演出地点）演出******（填写拟演出的场次）场。上述演出由******（填写协办单位名称，如无此项可不填）协办，由******（填写出资单位名称）******（填写出资性质如“投资”、“赞助”、“借款”或“贷款”等），我单位依法履行收支结算和演出内容监督等义务，并确保演出投资人具有与演出规模相适应的资金，确保在演出过程中不出现假唱、假演奏等违规行为。本单位近两年没有违反《营业性演出管理条例》及其有关规定的记录，并对本申请材料实质内容的真实性、合法性愿意承担全部责任。
以上可否，请函复。
附：******（填写相关申请材料名称）*****（填写演出举办单位名称并盖公章）*****（填写申请日期）
联系人：（填写演出举办单位联系人）；联系电话：（填写演出举办单位联系人电话）联系地址及邮政编码：