中国扶贫医疗救助基金申请表 本文关键词：申请表，扶贫，中国，救助，医疗
中国扶贫医疗救助基金申请表 本文简介：中国扶贫医疗救助基金申请表申请日期：2012年12月4日申请人姓名马凤云性别女年龄40出生年月1973年5月11日户口所在地黑龙江省绥化市绥棱县阁山乡心合村6组电话18045513100手机18045513100QQ（邮箱）672847059@QQ.COM身份证号232332197305113326
中国扶贫医疗救助基金申请表 本文内容：
中国扶贫医疗救助基金申请表
申请日期：2012年12月4日
申请人姓名
马凤云
性别
女
年龄
40
出生年月
1973年5月11日
户口所在地
黑龙江
省绥化市绥棱
县阁山乡
心合村6组
电话
18045513100
手机
18045513100
Q
Q
（邮箱）
672847059@QQ.COM
身份证号
232332197305113326
患者本人
银行账号
6210982600063303554
开户行
中国邮政储蓄银行绥棱县支行阁山营业所
账户名
马凤云
患者申请扶贫医疗救助基金金额:
50000
元。（最低1000元、最高50000元）
疾病类型
肿瘤
(肝病)
糖尿病
子宫肌瘤
其他
亲属联系人
姓名
年龄
与申请人关系
工作或学习单位
联系电话
马凤莲
33
姐妹
无
18045513100
以下内容申请人不用填
患者就诊定点医院专科诊疗中心
盖章证明：
定点医院专科诊疗中心
医生签字证明：
经中国扶贫医疗救助项目管理办公室审核，条件符合，建议按规定予以
元救助金。
主任审核意见：*年*月*日
银行转账凭证单号：
扶贫医疗资金发放时间：*年*月*日
经办人签名：
备注：
中国扶贫医疗救助项目管理办公室（制）
篇2：公共自行车诚信借车卡申请表-昆山市公共自行车
公共自行车诚信借车卡申请表-昆山市公共自行车 本文关键词：昆山市，自行车，申请表，诚信，借车卡
公共自行车诚信借车卡申请表-昆山市公共自行车 本文简介：昆山市公共自行车办卡申请表请按提示填写以下资料：（□本地、□非本地）照片：姓名性别民族出生日期身份证现住址电话手机邮编单位职务单位地址临时联系人（不承担担保责任，年龄18-70岁）与您的关系：（）配偶或父母（）其他亲属（）同事、同学（）朋友姓名现住址电话手机邮编申请人声明本人已阅读，了解并接受《昆山
公共自行车诚信借车卡申请表-昆山市公共自行车 本文内容：
昆山市公共自行车办卡申请表
请按提示填写以下资料：
（□本地、
□非本地）
照片：
姓
名
性别
民族
出生日期
身
份
证
现
住
址
电
话
手
机
邮
编
单
位
职
务
单位地址
临时联系人
（不承担担保责任，年龄18-70岁）
与您的关系：（
）配偶或父母
（
）其他亲属
（
）同事、同学
（
）朋友
姓
名
现
住
址
电
话
手
机
邮
编
申请人声明
本人已阅读，了解并接受《昆山市公共自行车办卡合约》，昆山市公共自行车服务中心工作人员也为本人具体解释了所有使用条款、免责约定及其他规定，本人自愿遵守上述合约及其他的规定，不论申请批准与否。本人同意此申请表及所附文件、信息均由昆山市公共自行车服务中心保留。
以下由发卡方填写：
申请人签名：
卡号：（
）*年*月*日
附件：《昆山市公共自行车办卡合约》。
注：本表及附件的最终解释权归昆山市公共自行车服务中心。
昆山市公共自行车办卡合约
申请人(以下称“乙方”)基于知悉并理解本卡各项使用章程及条款，自愿申领，经与昆山市公共自行车服务中心(以下称“甲方”)协商一致，就公共自行车办卡的申请和使用等相关事宜定如下合约：
第一条
乙方保证向甲方提供的所有申请资料是真实、完整、准确、合法、有效的。同意甲方向有关机构、单位和个人了解乙方的身份及信用状况，并保留相关资料，甲方有权合法的收集、处理、传递及应用乙方的个人资料，并按照国家有关规定对乙方资料保密。
第二条
乙方在租用自行车期间如与第三方发生纠纷,应由纠纷双方自行解决。甲方不承担任何赔偿义务。如给甲方造成损失的，乙方应向甲方承担赔偿义务，乙方不得以此为由违反或拒绝遵守使用条款中之任何约定。
第三条
租用公共自行车卡的遗失、被窃时，乙方应及时按甲方要求办理挂失手续。乙方对挂失手续生效前发生的损失及其它损害后果承担相应责任，对挂失手续生效后发生的损失不承担责任。但乙方如与其他人合谋，欺诈或有其他不诚实行为，或乙方拒绝配合甲方进行相关调查的，甲方不承担任何责任，所有损失均由乙方承担，因乙方怠慢履行挂失手续而造成的一切后果均由乙方承担。自行车如有被遗失、被窃按原价赔偿。
第四条
乙方在使用公共自行车及接受相关服务过程中发生任何意外或伤害事故，由乙方自行承担。甲方本着人道精神尽可能提供服务，但不承担任何民事或法律责任。
第五条
乙方如在租赁自行车2日内未归还，并违反使用条款中相关规定，甲方有权停止使用该卡、取消其租赁自行车权及其他相关权利、情况严重的，可根据相关规定报请司法机关追究其法律责任。并由乙方承担相关的一切费用，包括但不限于诉讼费、仲裁费、鉴定费、律师代理费、差旅费、通讯费等相关费用。
第六条
本合约未尽事宜依据甲方相关业务规定及行业惯例办理，甲方拥有最终解释权。
第七条
本合约使用中华人民共和国有关法律，甲乙双方在履行合约时发生争议，由双方协商处理；协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第八条
本合约经乙方在《昆山市公共自行车办卡申请表》上签字之日起生效，至甲方正式核准取消乙方公共自行车租赁权的次日终止。
篇3：外地户口失业金申请表
外地户口失业金申请表 本文关键词：申请表，户口，失业，外地
外地户口失业金申请表 本文简介：失业保险金申领登记表原工作单位名称：失业编号：身份证号1寸照片姓名性别出生年月民族失业原因文化程度参加工作时间从事特殊工种年限有无求职要求□有□无户口所在街道办事处户口住址主要工作简历起止年月在何单位、做何工作家庭成员姓名年龄与本人关系工作单位住址本人签字联系电话填表日期：*年*月*日享受失业保险金
外地户口失业金申请表 本文内容：
失业保险金申领登记表
原工作单位名称：
失业编号：
身份证号
1寸照片
姓名
性别
出生年月
民族
失业原因
文化程度
参加工作时间
从事特殊工种年限
有无求职
要求
□
有
□
无
户口所在
街道办事处
户口住址
主
要
工
作
简
历
起止年月
在何单位、做何工作
家
庭
成
员
姓名
年龄
与本人关系
工作单位
住址
本人签字
联系电话
填表日期：*年*月*日
享
受
失
业
保
险
金
情
况
上次办理失业保险登记时间，从
年
月至
年
月应发
月，实发
月，每月标准
元，医疗费
元。
本次办理失业保险登记时间，从
年
月至
年
月应发
月，实发
月，每月标准
元，医疗费
元。
享受农民合同制一次性生活补助金
个月，金额
元。
参加职业培训情况
重新就业
时间及去向
单位性质
单位缴费编号
单位经
办人
联系电话
原
单
位
意
见
（盖章）
失业保险经办机构意见
经审核，符合领取失业保险待遇条件，享受期限
个月。
（盖章）*年*月*日
备注
《养老保险手册》自带
注：本表一式三份。