《CT检查报告单》word版 本文关键词：报告单，检查，CT，word
《CT检查报告单》word版 本文简介：CT检查报告单CT号：30216350姓名：XXX住院号：0607141性别：男年龄：62岁床号：2-1病区：内科申请时间：2013-01-04申请医生：XXX检查项目CT胸部（双肺）平扫10mm/次（16排）临床诊断发热特征扫描部位肺部扫描方式层厚：mm检查所见：肺窗：双肺下叶见斑片状高密度影，密
《CT检查报告单》word版 本文内容：
CT检查报告单
CT号：30216350
姓名：XXX
住院号：0607141
性别：男
年龄：62岁
床号：
2-1
病区：内科
申请时间：
2013-01-04
申请医生：XXX
检查项目
CT胸部（双肺）平扫10mm/次（16排）
临床诊断
发热特征
扫描部位
肺部
扫描方式
层厚：
mm
检查所见：
肺窗：双肺下叶见斑片状高密度影，密度不均，边界模糊，左肺下叶为著，左肺上叶舌段见少许纤维条索状高密度影，第11层面右肺上叶见微小结节状高密度影，直径不超过0.5cm，边界清楚。气管、支气管通畅。
纵隔窗：胸廓对称，左侧胸膜见局限性条状软组织影，表明欠光整。左肺下叶见少许软组织密度影。纵膈居中，心影不大，纵膈内未见明显肿大的淋巴结。主动脉壁及冠状动脉走行区高密度影。肝内见多发低密度影。
检查诊断:
双肺下叶炎症（左肺下叶为著）
第11层面右肺上叶微小节
考虑良性
左肺上叶舌段少许纤维条索病变
主动脉壁及冠状动脉壁钙化斑
肝内低密度
建议CT增强
报告医生：
审核医生：XXX
报告时间：XXXX-01-05
14:26:14
打印医生：XXX
请妥善保存胶片，复诊请带本次及以往所有检查资料；此报告仅供临床参考
篇2：临床检验报告单的判读
临床检验报告单的判读 本文关键词：判读，临床，报告单，检验
临床检验报告单的判读 本文简介：临床检验报告单的判读杭州市第一人民医院汪子伟（接2006年第四期）一、临床免疫学检验（一）免疫功能检验：1、免疫球蛋白和补体成分：包括IgG、IgA、IgM、C3、C4等，用于体液免疫功能,肾功能,感染的治疗及预后观察，免疫球蛋白增高见于感染、多发性骨髓瘤及某些自身免疫病；免疫球蛋白减低见于免疫功能
临床检验报告单的判读 本文内容：
临床检验报告单的判读
杭州市第一人民医院
汪子伟
（接2006年第四期）
一、
临床免疫学检验
（一）免疫功能检验：
1、免疫球蛋白和补体成分：包括IgG、IgA、IgM、C3、C4等，用于体液免疫功能,肾功能,感染的治疗及预后观察，免疫球蛋白增高见于感染、多发性骨髓瘤及某些自身免疫病；免疫球蛋白减低见于免疫功能缺陷或降低。补体成分C3和C4增高见于急性炎症，减低见于自身免疫反应后；其缺乏可与反复感染有关。
2、淋巴细胞亚群计数（绝对值和百分比）：也称为T、B、NK淋巴细胞亚群流式分析，包括T细胞、B细胞、NK细胞、CD4细胞、CD8细胞和CD4细胞/CD8细胞比值等项。
T细胞系在胸腺成熟的一群淋巴细胞包括CD4和CD8细胞，代表细胞免疫功能。B细胞系在骨髓成熟的一群淋巴细胞，代表体液免疫功能，其增加见于淋巴组织增生失调即病毒感染早期，B细胞缺如见于原发性B细胞缺陷病和重症联合免疫缺陷等。NK细胞即天然杀伤细胞，其增多见于病毒感染，肿瘤早期患者，其减少见于免疫功能低下，免疫抑制药物使用后或肿瘤晚期。CD4细胞即辅助性T细胞，其减少见于免疫机能障碍或缺陷（尤其是艾滋病患者都低于200/mm3），而其增多系细胞免疫反应增强。CD8细胞即抑制性和细胞毒性T细胞，其增多见于机体对各种病毒感染及肿瘤的免疫反应，减少见于免疫缺陷、肿瘤晚期或严重免疫系统损伤。
3、活化淋巴细胞亚群：活化CD4细胞%、活化CD8细胞%、活化B细胞%和活化NK细胞%等。它们代表了免疫活性动员的状态。有些人容易感染病原体，可能是某些亚群活化细胞比例降低所致。使用免疫抑制及化疗和放疗，就需要以此监控，防止继发化脓性感染。处于活动期的自身免疫病患者的活化淋巴细胞亚群往往会增高。
4、细胞因子：临床常用的有肿瘤坏死因子(TNF)、白介素-6（IL-6）、IL-8等
TNF增高见于白血病、再生障碍性贫血、严重感染、多器官衰竭、自身免疫病和各种恶性肿瘤，降低见于长期使用免疫抑制剂。IL-6增高见于各种严重感染、自身免疫病和恶性肿瘤，动脉硬化时增高程度与低密度脂蛋白胆固醇水平正相关，病毒性心肌炎急性期、脑梗急性期、大面积烧伤、急性感染和移植排斥等急性损伤可在数小时升高2~3倍。IL-8增高见于各种炎症，自身免疫病和恶性肿瘤。
（一）
常用血清肿瘤标志物
肿瘤标志物（TM）系存在或产生于肿瘤本身、抑或宿主对肿瘤反应所产生的物质，在肿瘤患者中的浓度常会高于飞肿瘤患者。但是，并非所有肿瘤患者都能检出阳性的TM，而阳性的TM也并非一定是肿瘤。一般只有出现明显或进行性增高的TM、或存在相关的临床症状时才予以考虑。目前主要用于疗效评估、治疗方案的调整、以及复发或转移的监测。肿瘤患者治疗前务必确定一项用于日后疗效评估和监测的TM。一般手术或其他治疗后，每两周测定一次该TM，直至正常人水平或稳定水平。以后两年内，每3个月测一次。第3~4年内，每半年测一次。第5年开始每年测一次。期间若有一次高于累计“基线”25%，则要间隔两周测定，若呈进行增高，提示复发和转移的可能。
1、
甲胎蛋白（AFP）：80%原发性肝癌患者血清AFP升高，常以400μg/L作为诊断肿瘤的临界值。
2、
癌胚抗原（CEA）：较广谱的肿瘤标志，常用于大肠癌和消化道肿瘤治疗检测。采用化学发光免疫法提高了灵敏度，10μg/L为诊断肿瘤的临界值，5~10μg/L为可疑值。
3、
CA19-9（癌抗原19-9或糖类抗原19-9）：消化道肿瘤（尤其胰腺癌）敏感的血清标志。其他消化道肿瘤的标志还有CA242、CA50、CA724。
4、
CA125：卵巢癌的标志，建议50岁以上的女性每年测定，以便早期发现恶性病灶。良性病变（比如子宫内膜异位症）也会增高，但一般不超过100μg/L。其他妇科肿瘤亦可增高。
5、
CA15-3：乳腺癌治疗检测标志，若与CEA同时测定可提高阳性率。
6、
角蛋白19片断（CYF21-1）：主要用于非小细胞性肺癌鉴别和治疗监测的标志。
7、
神经元特异性烯醇化酶（NSE）：主要用于小细胞性肺癌鉴别和治疗监测的标志。
8、
前列腺特异性抗原（PSA）和游离PSA%（fPSA%）：前列腺癌活检前筛查的标志。有人建议50~69岁的男性每年做PSA测定和前列腺指检；若PSA10μg/L建议活检，4~10μg/L须测定fPSA%，后者>25%阴性。
9、
铁蛋白（Fer）：增高见于AFP不增高的肝癌和部分乳腺癌等患者，现在有人认为对于肝癌的特异性和灵敏度都比较高，尤其当AFP不增高时。
10、
VCA-IgA和EA-IgA：系鼻咽癌的血清标志，前者灵敏度高而特异性差，但滴度高于1:40一般已可确定该病。后者特异性强，若1:10阳性即可认定已患有鼻咽癌。
11、
磷状细胞癌抗原（SCCA）：系鳞状细胞癌的血清标志，可在宫颈癌、消化道鳞癌和皮肤癌患者中检出。
（三）肝炎病毒学清标志
1、甲肝病毒IgM抗体anti-HAV阳性提示患者处于甲型肝炎病毒感染期。
2、乙肝三系：俗称“乙肝两对半”，系乙型肝炎病毒感染血清标志的组合。
（乙肝病毒）表面抗原（HBsAg）阳性提示患者乙肝病毒感染或携带者；表面抗体（HBsAb）阳性提示患者曾感染或接种疫苗后获免疫力；e抗原（HBeAg）阳性提示乙肝病毒在复制，传染性强；e抗体（HBeAb）阳性提示病毒复制减弱，传染性弱；核心抗体（HBcAb）可在乙肝病毒感染后长期存在；核心抗体-IgM
（HBcAb–IgM）阳性指示乙肝病毒急性感染期、有较强的传染性。
3、乙肝病毒前S2（pS2）阳性提示乙肝病毒复制活跃。
4、丙肝病毒抗体（anti-HCV）阳性提示患者丙型肝炎病毒感染。
5、丁肝病毒抗体（anti-HDV）阳性提示患者丁型肝炎病毒感染。
6、戊肝病毒抗体（anti-HEV）阳性提示患者戊肝病毒感染。
（四）自身抗体：风湿病有关的自身抗体有ANA（抗核抗体）、抗ENA多肽抗体谱等；还有许多器官特异性的自身抗体。
1、抗核抗体（ANA）：针对细胞核成分的抗体的总称，呈现阳性的疾病包括以系统性红斑狼疮（SLE）为代表的风湿病，以及慢性活动性肝炎等。
2、SM抗体：SLE的特异性标志抗体，阳性率达95%。
3、双链DNA（dsDNA）抗体：仅能在SLE患者中发现的自身抗体，阳性率为60%~90％。是SLE的重要诊断依据。若健康人血清中检到此抗体，其中85％会在今后5年内发生SLE。
4、核小体抗体：SLE的更为特异性自身抗体。
5、组蛋白抗体：主要存在于在药物性狼疮，阳性率为90%。
6、Jo-1抗体：多发性肌炎及皮肌炎的标志抗体。
7、Scl-70抗体：系统性硬化症的标志抗体。
8、RNP（U1RNP）抗体：在混合性结缔组织病(MCTD)阳性率95%~100%，且滴度极高（>1:1000）。
9、SS-A抗体和SS-B抗体：干燥综合症（SS）标志抗体，SS-A阳性率为50%~65%，SS-B阳性率为30%~50%，在SLE中的阳性率为20-30%。
10、着丝点（CEN）抗体在进行性系统性硬化症局限型患者中特异性高。
11、中性粒细胞胞质抗体（ANCA）：主要有胞质型（cANCA）和核周型（pANCA）两种，cANCA的靶抗原是蛋白酶3，
pANCA的靶抗原以抗髓过氧化物酶为主。cANCA是活动性Wegener肉芽肿和多发性微动脉炎的标志；
pANCA阳性多与显微镜型多血管炎、肾小球肾炎、肺毛细血管炎相关。ANCA还见于变应性肉芽肿性脉管炎、炎症性肠病和系统性风湿病（如RA、SLE、SS、多发性肌炎和皮肌炎）等。
12、类风湿因子（RF）：即变性免疫球蛋白G的自身抗体，阳性见于类风湿关节炎（RA）及其他自身免疫病，特异性不高。
13、自身免疫性肝病组合：自身免疫性肝炎（抗核抗体、平滑肌抗体、肝肾微粒体抗体、肝细胞质抗体和可溶性肝抗原抗体/肝胰抗体），原发性胆汁性肝硬化（线粒体抗体及M2抗体），以及硬化性胆管炎（ANCA）。
14、与不孕不育有关的自身抗体：精子抗体（SPA）、卵巢（OVA）及其透明带抗体都与不孕有关，而心磷脂抗体则与习惯性流产有关。
15、其他常用的自身抗体还有：子宫内膜抗体（EMA，子宫内膜异位症）、肾上腺皮质抗体（Addison病）、肾小球基底膜抗体（GBMab，Goodpasture综合征）、心肌抗体（AHA）、心磷脂抗体（ACA，血栓形成及抗磷脂抗体综合征）、血小板相关抗体（PA，血小板减少性紫癜）、胃壁细胞抗体和内因子抗体（PCA和EF，萎缩性胃炎、恶性贫血等）。
（五）常用激素分析
1、甲状腺功能：该测定组合包括垂体前叶分泌的促甲状腺激素（TSH）和甲状腺分泌的激素：（总）甲状腺素（T4）、三碘甲腺原氨酸（T3）、游离T4（fT4）和游离T3(fT3)。一般情况下，测定TSH、fT4和fT3足够。
TSH降低时，若fT4（或fT3）增高为原发性甲状腺功能亢进，若fT4和fT3正常为亚临床甲状腺功能亢进，若fT4降低则为继发性（垂体性）甲状腺功能减退。TSH增高时，若fT4降低为原发性甲状腺功能减退，若fT4正常为亚临床甲状腺功能减退，若fT4增高则为继发性（垂体性）甲状腺功能亢进。fT3和fT4比T3和T4受甲状腺结合球蛋白干扰小，结果更为可靠。
从以上判断规律可见，若垂体前叶激素TSH与甲状腺激素（fT4和fT3等）的变化不一致时，病变在甲状腺；若一致的话，病变在垂体或下丘脑。大约80%的甲状腺疾病属于自身免疫病，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOab）阳性是这类疾病的标志，若桥本氏病此抗体滴度较高。fT4能准确监测治疗过程的转化，TSH则准确指示甲状腺功能的状况。
2、性激素：测定性激素主要用于闭经和其他性激素分泌失调的病因诊断，该组合包括垂体前叶分泌的促卵泡激素（FSH）、促黄体激素（LH）和促乳素（PRL），主要由卵巢分泌的雌二醇（E2）和孕酮（P），以及主要由睾丸分泌的睾酮（T）组成。应注意这些激素的性别差异及在女性体内的经期变化。
从甲状腺功能测定结果判读获得的规律可以推广到所有下丘脑-垂体调节的激素：垂体激素的异常与内分泌腺激素的异常一致时，病变在垂体；内分泌腺激素的异常与垂体激素的异常不一致时，病变在内分泌腺。比如，某女性患者，FSH和LH升高，E2降低，可判断是卵巢功能降低，若年轻为卵巢早衰，若年龄大则考虑更年期。又比如，FSH、LH和E2都降低，则要考虑垂体的病变（席汉综合征）。
3、皮质醇和促肾上腺皮质激素（ACTH）：ACTH是垂体前叶激素，其对应的内分泌腺体是肾上腺皮质，后者分泌皮质醇。测定皮质醇是为了确认肾上腺皮质功能亢进（库欣综合征，皮质醇没有昼夜节律的增高）或减退（Addison病）。ACTH用于原发性和垂体继发性肾上腺皮质功能异常的鉴别，皮质醇与ACTH的异常若不一致的话是肾上腺原发病变，若一致的话则可能是垂体继发性病变。
4、胰岛素（INS）和C肽：INS增高见于胰岛细胞瘤、未治疗的2型糖尿病和肥胖等。降低见于1型糖尿病、的糖尿病分型,肥胖症。C肽用于胰岛素治疗的糖尿病人胰岛功能评价。胰岛素释放试验用于了解胰岛素的分泌能力，诊断糖尿病前期有价值。
（六）变态反应的诊断
1、IgE：血清IgE的半寿期只有2~3天（而IgG却有21天），但结合于肥大细胞表面就可以存在几个月。
2、变应原：实验室通过体外测定血清中的变应原特异性IgE抗体，推断出患者可能对某种变应原（过敏原）敏感
七、血液黏度测定：高切黏度增高提示红细胞变形性降低，常与血管壁脆性增加或血管硬化有关；低切黏度增高提示红细胞聚集性增高，常与血栓形成及血栓前状态有关。相对黏度值便于不同仪器间比较结果。
八、临床细菌学检验
1、细菌培养：报告实际培养鉴定到的细菌（可以是需氧菌、厌氧菌、真菌、分枝杆菌或细菌L型等）。
2、耐药性试验包括：抗生素敏感试验，根据分离鉴定的细菌，进行敏感性试验，为选择抗生素提供客观证据；超广谱b-内酰胺酶试验（ESBLS）阳性的Gˉ（革兰染色阴性）菌株对所有青霉素、头孢菌素和氨曲南均耐药；b-内酰胺酶试验阳性的淋病奈瑟菌、嗜血杆菌属和卡他布拉汉菌等对青霉素、氨苄西林和阿莫西林均耐药；耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）对头孢类及其他b-内酰胺类抗生素均耐药。
九、临床分子诊断
1、主要的测定方法有聚合酶链反应（PCR）、连接酶链反应（LCR）、bDNA和DNA杂交等。
2、常用于测定乙肝病毒和其他肝炎病毒、结核菌、支原体等病原微生物的核酸，以及乙肝病毒基因YMDD突变（检出对拉米呋叮耐药性的毒株）和某些遗传病的基因等。
临床试验室的测定项目非常多，每年都在不断增加，有些测定项目不是经常使用，有些项目已经被其他特异性和灵敏度更有优势的项目取代了。以上仅仅收录了一部分经常使用的、临床价值较大的诊断项目及其组合。
篇3：医院压疮报告单
医院压疮报告单 本文关键词：报告单，医院
医院压疮报告单 本文简介：医院压疮报告单（2013版）科室床号姓名性别年龄住院号入院诊断：入院或转入时间：*年*月*日首次发生/发现压疮时间：*年*月*日时分压疮发生科室：□院外带入□科内发生□其它科室发生：病区是否已申报高危压疮：□是□否Braden评分：压疮情况部位大小（长×宽×高）创面情况（水疱、黑色、黄色、红色、粉色
医院压疮报告单 本文内容：
医院压疮报告单（2013版）
科室
床号
姓名
性别
年龄
住院号
入院诊断：
入院或转入时间：*年*月*日
首次发生/发现压疮时间：*年*月*日
时
分
压疮发生科室：
□院外带入
□科内发生
□其它科室发生：
病区
是否已申报高危压疮：
□是
□否
Braden评分：
压
疮
情
况
部位
大
小
（长×宽×高）
创面情况
（水疱、黑色、黄色、红色、粉色、白色等）
分泌物量及性状
（水状、血清状、脓性、发臭等）
周边皮肤情况（红斑、坏死、水肿、浸渍、红疹）
压
疮
分
期
注：压疮分期：
I期；
II期；
III期；
IV期；可疑深部组织损伤期；不可分期
压疮发生具体经过（院外发生此栏不填）
申报难免压疮的理由：
高危评分：
分
符合基本条件
符合附加条件
措施是否落实：是
否
申报人：*年*月*日
目前采取的措施：1.□每班评估；
2.□睡气垫床3.
□使用压疮贴
4.
□翻身：□q2h
□q3h
□q4h；5.抬臀：□q2h
□q3h
□q4h；6.□保持皮肤清洁与干燥；7.□注意全身营养；8.□严格交接班，每班进行皮肤评估，必要时作好记录；9.□相关知识宣教；
10.补充措施：
护理部或压疮管理小组会诊审核意见：
是否难免压疮：
是
否
审核人：*年*月*日
压疮最后转归：治愈
好转
未愈
评估人：*年*月*日
审核人：*年*月*日
附难免压疮申报条件：已申报高危，并符合以下基本条件＋附加条件中各一项及以上可以申报难免压疮：
基本条件：（1）重要脏器功能衰竭（a.肝功能衰竭b.心力衰竭c.呼吸衰竭d.昏迷等）（2）偏瘫（3）高位截瘫（4）骨盆骨折（5）生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身或强迫体位。
附加条件：（1）高龄≥70岁（2）白蛋白≤30g/L（3）极度消瘦（4）高度水肿（5）大小便失禁等。
护士长
上报日期*年*月*日