工伤认定申请表填写说明 本文关键词：工伤，申请表，认定，填写
工伤认定申请表填写说明 本文简介：编号:（由工程局填写）工伤认定申请表申请人:中国水利水电第三工程局受伤害职工:（本人）申请人与受伤害职工关系:合同关系申请人地址:陕西省西安市龙首北路西段22＃联系电话:029－86283939－8538填表日期:（由工程局填写）劳保社会保障部制职工姓名性别出生年月日身份证号码工作单位联系电话职业、
工伤认定申请表填写说明 本文内容：
编号:（由工程局填写）
工
伤
认
定
申
请
表
申请人:中国水利水电第三工程局
受伤害职工:（本人）
申请人与受伤害职工关系:合同关系
申请人地址:陕西省西安市龙首北路西段22＃
联系电话:029－86283939－8538
填表日期:（由工程局填写）
劳保社会保障部
制
职工姓名
性别
出生年月日
身份证号码
工作单位
联系电话
职业、工种或工作岗位
参加工
作时间
申请工伤或视同工伤
事故时间
诊断时间
伤害部位或疾病名称
接触职业病危害时间
接触职业病危害岗位
职业病名称
家庭详细地址
受伤害经过简述（可符页）：
时间、地点、受伤部位、事故经过
受伤害职工或亲属意见：（同意或不同意）
签字*年*月*日
用人单位意见：情况属实，同意申报（或不同意）
（由工程局盖章）
法定代表人签字
印章*年*月*日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
印章*年*月*日
备注：
（本表格一式四份，含第一次诊断证明原件、本人身份证复印件。如交通事故，要有当地交警部门责任认定书、事故报告书。从事故发生一刻起24小时内电话报工程局安监办，25日内全部资料上报安监办）