农村中学“留守学生”调查问卷
亲爱的同学：
你好！
我们正在做一项调查，这项调查是我们做研究的一个重要组成部分。你在答卷时，无须写上你的姓名，你只须根据题目选择你认为合适的选项，你的选择没有对错之分，你诚实的答卷将会对我们有很大的帮助，谢谢你的合作！
你的性别：男（ ）女（ ） 你的年龄：______
（1）你的父母出去打工有多长时间了?（）
（A）一、二个月（B）半年（C）半年以上（D）说不清
（2）你的父母多长时间回来一次?（）
（A）每隔一个月（B）一个月到半年（C）半年以上（D）不固定
（3）父母不在身边，你是与谁一起生活?（）
（A）爷爷奶奶（B）亲戚（C）哥哥姐姐（D）住在学校
（4）你想念你的爸爸妈妈吗？（）
（A）很想念（B）比较想念（C）不怎么想念（D）说不清楚
（5）你是如何与你父母联系的？ （ ）
（Ａ）电话 （Ｂ）信件 （Ｃ）电邮 （Ｄ）从不联系
（6）父母对你的学习（ ）
（Ａ）非常关心 （Ｂ）比较关心
（Ｃ）不怎么关心 （Ｄ）不知道
（7）你的父母是通过什么了解你的学习？（ ）
（Ａ）自己介绍 （Ｂ）询问老师 （Ｃ）亲友 （Ｄ）不清楚
（8）你学习遇到困难怎么办？ （ ）
（Ａ）请教同学 （Ｂ）自己想 （Ｃ）请教老师 （Ｄ）告诉父母
(9)你的爷爷奶奶对你的学习要求严格吗？（）
（A）很严格（B）一般化（C）不严格
（10）你若与同学或其它人发生冲突，会怎么做？()
（Ａ）想法告诉父母 （Ｂ）告诉爷爷奶奶（Ｃ）告诉老师 （Ｄ）请人帮忙
（11）你上过网吗？ （ ）
（Ａ）经常去 （Ｂ）有时去 （Ｃ）陪别人去过（Ｄ）从没去过
(12)父母给你的零花钱主要用于（）
（A）买学习用品（B）买零食吃（C）上网（D）打游戏
（13）父母给你的零用钱不够用时，你会 （ ）
（Ａ）向爷爷奶奶要 （Ｂ）向哥哥姐姐要（Ｃ）向同学借 （Ｄ）忍着不用
（14）老师对你的学习关心吗？ （ ）
（Ａ）非常关心 （Ｂ）比较关心（Ｃ）从不关心（Ｄ）不知道
(15)学校对你的情况（ ）
（Ａ）了解 （Ｂ）不了解 （Ｃ）不清楚
（16）你的状况会影响你的学习吗？()
(A)有很大影响 （Ｂ）有一些影响 （Ｃ）没有影响 （Ｄ）说不清
（17）你心情不畅时，会怎么做？ （ ）
（Ａ）告诉父母 （Ｂ）向老师诉说 （Ｃ）向同学诉说（Ｄ）埋在心里
（18）你最看重哪类情感关系 （ ）
（Ａ）与父母、家人的亲情 （Ｂ）与同学、朋友的亲情
（Ｃ）与师长 （Ｄ）与自己饲养的动物
（19）你愿意采取哪种方式增进与父母的感情 （ ）
（Ａ）主动联系 （Ｂ）努力学习，通过优异的成绩
（Ｃ）遵规守纪，让父母放心 （Ｄ）其它方法
（20）你有与异性同学交往吗？ （ ）
（Ａ）有 （B）没有
（21）你参加过学校哪些活动？ （ ）
（Ａ）体育锻炼 （Ｂ）各项竞赛 （Ｃ）科普活动 （Ｄ）从未参加
答案：
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