孩子寒假期间学习生活情况问卷
（此表由家长填写，下学期开学时返回学校）
一、基本情况
孩子姓名：孩子性格：孩子愿望：
二、孩子假期生活情况（请在□内打“√”，可复选）
1、您孩子在家的饮食情况：
□样样都吃□偏食肉食□偏爱蔬菜□暴饮暴食□爱吃零食，不爱吃饭□爱吃水果
2、您孩子的作息时间：□有规律□没有规律睡觉：起床：
3、您孩子是自己穿衣、吃饭吗？□是□否□有时自己，有时大人帮
三、孩子假期学习状况
1、孩子在家学习态度：□主动努力□被动但认真□学习意愿较低
2、孩子在家学习：□制定了计划□没有计划
3、家长指导孩子学习：□经常指导□偶尔指导□孩子独立完成
4、孩子完成作业情况怎样？
□有计划、有规律地学习，认真完成任务□作业拖拉，基本完成□难度较大，部分完成
5、您在假期为孩子买书了吗？□1本□2本□3本□4本以上
6、您的孩子喜欢看书吗？□是□否都看了哪些书：
7、您的孩子是否参加了特长班学习？□是□否何种特长：
四、孩子假期行为习惯
1、在家做一个家庭的好帮手：孝敬父母、礼貌待人、关心亲人、勤俭节约、热爱劳动。表现情况：□优秀□良好□一般□较差
做得较好的有：
这些方面还需要努力：
2、做社会小标兵：看一本爱国书籍（电影）、端庄文雅、诚实守信、遵纪守法。表现情况：
□优秀□良好□一般□较差
做得较好的有：
这些方面还需要努力：
3、做社区和公共场所的小主人：爱护公物、不损花草、讲究卫生、穿戴整洁、遵守秩序。表现情况：□优秀□良好□一般□较差
做得较好的有：
这些方面还需要努力：
4、做独处时的小主人：胸怀开阔、开朗乐观、刻苦勤奋、勇敢正直、忠诚善良、勤奋自立、自信自强。表现情况：□优秀□良好□一般□较差
做得较好的有：
这些方面还需要努力：
5、您的孩子参加了哪些社会实践活动？（如旅游、慰问、捐助、公益活动等）
五、家校沟通
1、您对孩子的期望：
1、您对老师的希望：
2、您对学校工作的其他建议：
家长签名
