为了配合学校的安全教育工作，保护学生的人身安全，消除安全隐患，防止各类事故的发生，在学校对学生进行正常的安全教育的基础上，现与班主任签订以下安全教育责任状：
一、所有学生不得在教室内触摸插座，在宿舍内私拉乱接电器，在宿舍内点明火。
二、学生上学、放学时不得走机动车道，不逆向行车，过马路或遇到危险地段要下车推行，遇到大雾或雨雪等恶劣天气要慢行，不脱把骑车、搭肩骑车。
三、所有学生外出游玩或住宿生往返学校时，必须乘坐证照齐全、车况良好的车辆，不得乘坐超载车、三轮车、摩托车等危险系数高的车辆，更不得自己驾驶摩托车，未满16周岁的学生不得骑电动自行车。
四、住外学生必须由学生家长本人亲自陪读（父亲或母亲，其他人无效），并与学校签订《安全责任状》，没有家长陪读的不得私自在外住宿。
五、任何学生都不得进入“三室二厅一吧”等娱乐场所。
六、保管好贵重物品，任何学生随身携带的零花钱不得超过50元。
七、在没有老师、家长带领的情况下，不得下河游泳或外出活动。
八、不得在各楼层的楼道、走廊内追逐嬉闹，不得在楼顶上纳凉、睡觉。
九、不购买小摊贩出售的“三无”食品和霉变食品。
十、不跟随陌生人离开校园。
十一、不接收陌生人给予的糖果、食品或钱物。
十二、不得将水果刀、弹簧刀等管制刀具带入校园，一经发现，予以没收。
十三、所有学生必须遵纪守法，不得发生打架等校园暴力事件。
以上责任状，由班主任与学校签订。希各班主任教育到位并自觉遵守，严格监护。如果教育不到位的或班主任监护不力的，其后果由班主任负责。
此责任状一式两份，一份存学校，一份由班主任保管。
学校（签章）分管领导（签章）
班主任（签章）班级