介绍：
2021年4月19日，中华医学会糖尿病分会组织的《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》完整版在《中华糖尿病杂志》正式出版。与《中华内分泌代谢杂志》同时出版。
新指南共19章，涵盖中国糖尿病流行病学、糖尿病诊断与分类、2型糖尿病三级预防、糖尿病筛查与评估、糖尿病教育与管理、2型糖尿病综合控制目标和治疗路径高血糖、医学营养、运动疗法与体重管理、高血糖药物治疗、糖尿病相关技术、糖尿病急慢性并发症、低血糖、糖尿病特例、代谢综合征及糖尿病的中医治疗等内容。
与上一版（2017版）相比，新版指南在多方面进行了修订和更新。本文总结了指南的 10 个要点和更新内容，供读者快速浏览。
l 第1点：我国糖尿病患病率仍在上升，成人糖尿病患病率已升至11.2%。
最新流行病学调查显示，根据世界卫生组织诊断标准，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为11.2%。糖尿病知晓率（36.5%）、治疗率（32.2%）和控制率（49.2%）虽然有所改善糖尿病的防治，但仍然很低。
从糖尿病的流行病学特征来看，2型糖尿病（T2DM）占糖尿病人群的90%以上。
影响我国糖尿病患病率的因素包括超重和肥胖患病率增加。《中国居民营养与慢性病报告（2015）》显示，我国超重和肥胖率呈上升趋势。18岁及以上成年人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%。6～17岁儿童青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%。
l 第2点：新版指南首次将“糖化血红蛋白”（HbA1c）纳入糖尿病诊断标准。
新版指南提出，为符合WHO诊断标准，建议在质量控制严格的实验室采用标准化检测方法测定的糖化血红蛋白（HbA1c）作为诊断标准糖尿病。(B) (图 1)
（图1糖尿病的诊断标准）
空腹血糖、随机血糖或OGTT 2h血糖是诊断糖尿病的主要依据，在没有典型的糖尿病临床症状时，必须重复检测才能明确诊断。（一个）
在糖尿病的分类方面，根据WHO（1999）糖尿病病因学分类系统将糖尿病按病因分为四型：T1DM、T2DM、特殊型糖尿病和妊娠期糖尿病。（一个）
l 第3点：新版指南增加了设定个体化HbA1c控制目标的“主要影响因素”
血糖控制对糖尿病的代谢管理具有重要意义。糖化血红蛋白 (HbA1c) 是血糖控制的最重要指标。指南建议针对大多数患有 T2DM 的非妊娠成人的 HbA1c 控制为 (A)。
然而，HbA1c 控制目标仍应根据个人情况设定 (B)。即根据患者年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素，实施分层管理，科学评估血糖控制的风险/收益比和成本/收益比，依次达到最合理的平衡。
（图2 成人2型糖尿病个体化HbA1c控制目标设定的主要影响因素）
年龄较小、病程较短、预期寿命较长、心血管疾病无并发症、无并发症的 T2DM 患者可采用更严格的 HbA1c 控制目标，且不会出现低血糖或其他不良反应（如
l 第4点+第5点：新版指南更新《高血糖药物治疗要点》和《糖尿病诊断途径》
新指南建议生活方式干预和二甲双胍仍是T2DM患者高血糖的一线治疗方法。建议“对用降糖药治疗但血糖达不到标准者，应采用两种甚至三种作用机制不同的药物联合治疗。也可加用胰岛素治疗（A） ”。
新指南建议，患有 ASCVD 或心血管风险高的 T2DM 患者，无论其 HbA1c 是否达标，只要没有禁忌症，除二甲双胍外，应使用 GLP-1RA 或 SGLT2i 有证据表明 ASCVD 有益。（一个）
对于患有慢性肾病（CKD）或心力衰竭的T2DM患者，无论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，二甲双胍均应加用SGLT2i。对于合并CKD的T2DM糖尿病患者，如果不能使用SGLT2i，可以考虑GLP1RA（A）。如果患者在 GLP-1RA 或 SGLT2i 联合治疗后 3 个月未能达到目标，则可以启动包括胰岛素在内的三联疗法。（图3）
（图3 T2DM患者高血糖治疗的简单途径）
l 第6点：新版指南新增“2型糖尿病患者体重管理”章节
该指南指出，超重和肥胖是 2 型糖尿病 (T2DM) 的重要危险因素。T2DM患者常伴有超重和肥胖，肥胖进一步增加了T2DM患者患心血管疾病的风险。体重管理不仅是 T2DM 治疗的重要组成部分，而且有助于延缓糖尿病前期向 T2DM 的进展。
对本新版指南的建议：
?体重管理不仅是 T2DM 治疗的重要组成部分，而且有助于延缓糖尿病前期向 T2DM 的进展。患有 2 型糖尿病的超重和肥胖成人的管理目标是减掉 5% 至 10% 的体重。（一个）
?超重和肥胖2型糖尿病成人的体重管理包括生活方式干预、药物、手术等综合措施。（一个）
?对于肥胖的成年人，2型糖尿病应尽可能通过生活方式和药物治疗，血糖控制不佳者建议进行代谢手术。(乙)
l Point 7：新指南将血糖目标范围（TIR）内的时间纳入血糖控制目标
新指南建议将血糖目标范围（TIR）内的时间纳入血糖控制目标。(B) T1DM和T2DM患者推荐的TIR控制目标>70%糖尿病的防治，但应高度个体化，注意低血糖和血糖波动。
新指标，葡萄糖在目标范围内的时间（TIR）或达到目标葡萄糖的时间百分比，是指葡萄糖在目标范围内的时间（以分钟表示）或时间百分比24 小时内范围（通常为 3.9-10.0 mmol/L）。它可以从连续血糖监测 (CGM) 数据或血糖自我监测 (SMBG) 数据（每天至少 7 次血糖监测）中计算得出。多项观察性研究发现，TIR 与糖尿病微血管并发症、心血管疾病的替代标志物和妊娠结局显着相关。一项大型队列研究报告称，TIR 与 T2DM 患者的心血管和全因死亡率显着相关。
l 第8点：新版指南新增“低血糖分级”定义
新版指南新增“低血糖分级”：
?1级低血糖：血糖<3.9mmol/L且≥3.0mmol/L；
? 2级低血糖：血糖<3.0mmol/L；
?3 级低血糖：没有特定的血糖界限，意识和/或身体改变的严重事件，需要他人帮助的低血糖。
同时，指南还对低血糖的管理给出了建议：
? 应在每次就诊时询问有低血糖风险的患者低血糖症状。（C）
? 有低血糖风险的使用抗糖尿病药物治疗的患者应评估和筛查无症状性低血糖。（C）
? 糖尿病患者若出现低血糖，应给予葡萄糖15-20g，15分钟后测血糖。(乙)
?胰岛素治疗患者发生无症状性低血糖或1级3级低血糖或无端2级低血糖时，应放宽血糖控制目标，严格避免低血糖数周，以部分逆转无症状性低血糖。血糖并降低未来低血糖的风险。（一个）
l 第9点：新版指南更新CKD进展风险和就诊频率
新指南建议所有 T2DM 患者应至少每年进行一次尿白蛋白/肌酐比 (UACR) 和血清肌酐（计算出的 eGFR）测量 (B)。在确诊 CKD 后，应根据肾小球滤过率（eGFR）进一步判断 CKD 的严重程度。
肾脏疾病改善全球结果组织 (KDIGO) 建议结合 CKD 分期和蛋白尿 (UACR) 分期来评估糖尿病肾病进展的风险和重新检查的频率。基于此，新指南制定了类似的图表。根据相关指标，将CKD进展风险分为低危、中危、高危、极高危四个等级，并推荐相应的复查频率。（图4）
（图 4 EGFR 和 UACR 的 CKD 进展风险和就诊频率）
l 第10点：单独开设“心血管疾病与危险因素管理”章节
新指南提到，糖尿病患者常伴有高血压、血脂异常等心血管疾病的重要危险因素。（一）因此，新版指南单独设立“心血管疾病与危险因素管理”一章，强调危险因素筛查和控制的重要性。
新指南建议至少每年对糖尿病患者进行心血管疾病危险因素评估。（二）综合控制多种危险因素，可显着提高糖尿病患者心脑血管疾病和死亡风险。（一个）
l 其他推荐点：
? 糖尿病相关技术板块新增注射技术和胰岛素泵。
? 在糖尿病视网膜病变（DR）部分，增加了人工智能（AI）在DR筛查和分级诊断中的作用。AI筛查系统有望成为DR筛查、诊断和随访的重要辅助工具。
? 血糖≥10.0 mmol/L的住院糖尿病患者可开始胰岛素治疗。（一个）
? 在诊断儿童和青少年T2DM时，应注意是否存在伴随疾病或并发症，包括高血压、微量白蛋白尿、眼底病变等，以及睡眠呼吸障碍、血脂异常、肝脂肪变性等。（一个）
? 所有糖尿病患者都应计划怀孕，糖尿病患者推荐HbA1c
参考资料：中华医学会糖尿病分会，中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中国糖尿病杂志, 2021, 13(4): 315-409. DOI：10.3760/cma.j.cn115791-20210221 -00095。
