达县人民医院辐射安全许可证延续申请表 本文关键词：达县，申请表，人民医院，辐射，延续
达县人民医院辐射安全许可证延续申请表 本文简介：受理编号：受理日期：*年*月*日辐射安全许可证延续申请表申请文号：申请单位达县人民医院（盖章）申请日期2012年5月6日填表说明一、本表用于申请延续辐射工作安全许可证，此表一式两份，许可证审批机关及其下一级环境保护行政主管部门各存一份备案。二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请
达县人民医院辐射安全许可证延续申请表 本文内容：
受理编号：
受理日期：*年*月*日
辐射安全许可证延
续
申
请
表
申请文号：
申请单位
达县人民医院
（盖章）
申请日期
2012年5月6日
填
表
说
明
一、本表用于申请延续辐射工作安全许可证，此表一式两份，许可证审批机关及其下一级环境保护行政主管部门各存一份备案。
二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
四、申请单位填写完毕，报国家审批的，送交所在地省环保行政部门，由省环保行政部门初审合格后报送国家环保部，经批准后发给许可证；报省级审批的，送交所在地省辖市环保行政部门，由设区的市级环保行政部门初审合格后报送省环保行政部门，经批准后发给许可证。
三、申请活动的种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。(具体分类见附件1，2)
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。（具体分类见附件3）
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、辐射安全许可内容延续申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
附件1
放
射
源
分
类
表
核素名称
I类源
II类源
III类源
IV类源
V类源
（贝可）
（贝可）
（贝可）
（贝可）
（贝可）
Am-241
≥6×1013
≥6×1011
≥6×1010
≥6×108
≥1×104
Am-241/Be
≥6×1013
≥6×1011
≥6×1010
≥6×108
≥1×104
Au-198
≥2×1014
≥2×1012
≥2×1011
≥2×109
≥1×106
Ba-133
≥2×1014
≥2×1012
≥2×1011
≥2×109
≥1×106
C-14
≥5×1016
≥5×1014
≥5×1013
≥5×1011
≥1×107
Cd-109
≥2×1016
≥2×1014
≥2×1013
≥2×1011
≥1×106
Ce-141
≥1×1015
≥1×1013
≥1×1012
≥1×1010
≥1×107
Ce-144
≥9×1014
≥9×1012
≥9×1011
≥9×109
≥1×105
Cf-252
≥2×1013
≥2×1011
≥2×1010
≥2×108
≥1×104
Cl-36
≥2×1016
≥2×1014
≥2×1013
≥2×1011
≥1×106
Cm-242
≥4×1013
≥4×1011
≥4×1010
≥4×108
≥1×105
Cm-244
≥5×1013
≥5×1011
≥5×1010
≥5×108
≥1×104
Co-57
≥7×1014
≥7×1012
≥7×1011
≥7×109
≥1×106
Co-60
≥3×1013
≥3×1011
≥3×1010
≥3×108
≥1×105
Cr-51
≥2×1015
≥2×1013
≥2×1012
≥2×1010
≥1×107
Cs-134
≥4×1013
≥4×1011
≥4×1010
≥4×108
≥1×104
Cs-137
≥1×1014
≥1×1012
≥1×1011
≥1×109
≥1×104
Eu-152
≥6×1013
≥6×1011
≥6×1010
≥6×108
≥1×106
Eu-154
≥6×1013
≥6×1011
≥6×1010
≥6×108
≥1×106
Fe-55
≥8×1017
≥8×1015
≥8×1014
≥8×1012
≥1×106
Gd-153
≥1×1015
≥1×1013
≥1×1012
≥1×1010
≥1×107
Ge-68
≥7×1014
≥7×1012
≥7×1011
≥7×109
≥1×105
H-3
≥2×1018
≥2×1016
≥2×1015
≥2×1013
≥1×109
Hg-203
≥3×1014
≥3×1012
≥3×1011
≥3×109
≥1×105
I-125
≥2×1014
≥2×1012
≥2×1011
≥2×109
≥1×106
I-131
≥2×1014
≥2×1012
≥2×1011
≥2×109
≥1×106
Ir-192
≥8×1013
≥8×1011
≥8×1010
≥8×108
≥1×104
Kr-85
≥3×1016
≥3×1014
≥3×1013
≥3×1011
≥1×104
Mo-99
≥3×1014
≥3×1012
≥3×1011
≥3×109
≥1×106
Nb-95
≥9×1013
≥9×1011
≥9×1010
≥9×108
≥1×106
Ni-63
≥6×1016
≥6×1014
≥6×1013
≥6×1011
≥1×108
Np-237
(Pa-233)
≥7×1013
≥7×1011
≥7×1010
≥7×108
≥1×103
P-32
≥1×1016
≥1×1014
≥1×1013
≥1×1011
≥1×105
Pd-103
≥9×1016
≥9×1014
≥9×1013
≥9×1011
≥1×108
Pm-147
≥4×1016
≥4×1014
≥4×1013
≥4×1011
≥1×107
Po-210
≥6×1013
≥6×1011
≥6×1010
≥6×108
≥1×104
Pu-238
≥6×1013
≥6×1011
≥6×1010
≥6×108
≥1×104
Pu-239/Be
≥6×1013
≥6×1011
≥6×1010
≥6×108
≥1×104
Pu-239
≥6×1013
≥6×1011
≥6×1010
≥6×108
≥1×104
Pu-240
≥6×1013
≥6×1011
≥6×1010
≥6×108
≥1×103
Pu-242
≥7×1013
≥7×1011
≥7×1010
≥7×108
≥1×104
Ra-226
≥4×1013
≥4×1011
≥4×1010
≥4×108
≥1×104
Re-188
≥1×1015
≥1×1013
≥1×1012
≥1×1010
≥1×105
Ru-103
(Rh-103m)
≥1×1014
≥1×1012
≥1×1011
≥1×109
≥1×106
Ru-106
≥3×1014
≥3×1012
≥3×1011
≥3×109
≥1×105
(Rh-106)
S-35
≥6×1016
≥6×1014
≥6×1013
≥6×1011
≥1×108
Se-75
≥2×1014
≥2×1012
≥2×1011
≥2×109
≥1×106
Sr-89
≥2×1016
≥2×1014
≥2×1013
≥2×1011
≥1×106
Sr-90
≥1×1015
≥1×1013
≥1×1012
≥1×1010
≥1×104
(Y-90)
Tc-99m
≥7×1014
≥7×1012
≥7×1011
≥7×109
≥1×107
Te-132
(I-132)
≥3×1013
≥3×1011
≥3×1010
≥3×108
≥1×107
Th-230
≥7×1013
≥7×1011
≥7×1010
≥7×108
≥1×104
Tl-204
≥2×1016
≥2×1014
≥2×1013
≥2×1011
≥1×104
Tm-170
≥2×1016
≥2×1014
≥2×1013
≥2×1011
≥1×106
Y-90
≥5×1015
≥5×1013
≥5×1012
≥5×1010
≥1×105
Y-91
≥8×1015
≥8×1013
≥8×1012
≥8×1010
≥1×106
Yb-169
≥3×1014
≥3×1012
≥3×1011
≥3×109
≥1×107
Zn-65
≥1×1014
≥1×1012
≥1×1011
≥1×109
≥1×106
Zr-95
≥4×1013
≥4×1011
≥4×1010
≥4×108
≥1×106
注：1．Am-241用于固定式烟雾报警器时的豁免值为1×105贝可。
2．核素份额不明的混合源，按其危险度最大的核素分类，其总活度视为该核素的活度。3.
1Ci=3.7×1010Bq
附件2
射
线
装
置
分
类
装置类别
医用射线装置
非医用射线装置
Ⅰ类射线装置
生产放射性同位素的加速器（不含制备PET用放射性药物的加速器）
能量大于100兆电子伏的加速器
Ⅱ类射线装置
放射治疗用加速器
工业探伤加速器
制备正电子发射计算机断层显像装置（PET）用放射性药物的加速器
安全检查用加速器
质子治疗装置
辐照装置用加速器
重离子治疗加速器
其他非医用加速器
其他医用加速器
中子发生器
X射线深部治疗机
工业用X射线CT机
数字减影血管造影装置
X射线探伤机
Ⅲ类射线装置
医用X射线CT机
行李包裹X射线安检装置
放射诊断用普通X射线机
X射线衍射仪
计算机X射线摄影装置
兽医用X射线机
数字化X射线摄影装置
其他非医用X射线机
牙科X射线机
乳腺X射线机
放射治疗模拟定位机
其他医用X射线机
附件3
非
密
封
源
工
作
场
所
的
分
级
级别
日等效最大操作量，Bq
甲
＞4×109
乙
2×107～4×109
丙
豁免活度值以上～2×107
注：放射性核素的日等效操作量等于放射性核素的实际日操作量（Bq）与该核素毒性组别修正因子的积除以与操作方式有关的修正因子所得的商。放射性核素毒性组别修正因子，操作方式有关的修正因子及放射性核素的毒性分组，根据《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）附录C，附录D确定。
辐射安全许可证延续申请表
申请单位名称
达县人民医院
申请单位地址
四川省达州市通川区朝阳东路462号
邮
编
635000
工作场所
名称
CT室
地址
朝阳东路462号
负责人
张连山
名称
放射科
地址
朝阳东路462号
负责人
张国靖
名称
口腔科
地址
朝阳东路462号
负责人
颜激光
法定代表人
姓名
吴武
单位电话
2245421
证件类型
身份证
号
码
513001196508100018
申请延续的活动种类和范围
使用III类射线装置
许可证编号
川环辐证[
16008]
原有效期
2007年
6
月
30
日
至
2012
年
6
月
30
日
环评批复时间
环评批复文号
验收批复时间
验收批复文号
联
系
人
冯程
联系电话
2245421
所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）
√1.辐射安全许可证正、副本复印件
√3.各年度市级（含）以上环境保护部门辐射环境监测机构出具的辐射环境与辐射防护效果监测报告
√4.各年度辐射工作单位开展的辐射环境与辐射防护效果自我检测报告
√5.各年度辐射工作人员个人剂量监测报告
√6.环境保护主管部门要求提供的其他资料：
详见《辐射安全许可证》延续办事指南
。
所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。
法定代表人签字：
日期：
—
7
—
辐射安全许可内容
（一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
规划装置
名
称
规划生产、销售、
使用的放射性
核素名称
规划生产、销售、
使用的放射性
核素类别
规划设计的
放射性总活度
（贝可）
活动种类
工作场所
名
称
辐射安全许可内容
（二）非密封放射性物质
（本表按规划设计规模量填写）
工作场所名称
工作场所
等
级
规划设计的
放射性核素名称
规划设计的
日等效最大操作量
（贝可）
规划设计的
最大等效年用量
（贝可）
活动种类
辐射安全许可内容
（三）射线装置
（本表按规划设计规模量填写）
规划装置
名
称
规划生产、销售、
使用的射线装置类别
规划生产、销售、
使用的射线装置数量
活动种类
工作场所
名
称
C臂血管造影机
II类
1
使用
介入室
电视胃肠机
III类
1
使用
放射科
16层螺旋CT扫描机
III类
1
使用
CT室
辐射安全与环境保护管理机构
及专/兼职管理人员表
机构名称
达县人民医院辐射安全与环境保护领导小组
电
话
2246745
管理人员
姓
名
性别
职务或职称
工作部门
专/兼职
负责人
吴武
男
院长
院长办公室
兼职
负责人
王建评
女
分管副院长
副院长办公室
兼职
成
员
张连山
男
CT室主任
CT室
专职
成
员
张国靖
男
放射科和主任
放射科
专职
成
员
文小兵
男
预防保健科长
保健科
兼职
成
员
冯程
男
总务科长
总务科
兼职
成
员
成
员
成
员
成
员
成
员
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
仪器名称
型
号
购置日期
仪
器
状
态
备
注
辐射防护用品（含个人剂量监测）
个人剂量仪22个
—
14
—
辐射工作人员登记表
姓
名
性别
年龄
工作
岗位
毕
业
学
校
学历及专业
辐射安全与防护培训时间
备
注
张连山
男
49
CT室
四川省生殖学院
专科
杨清
男
34
CT室
川北医学院
本科
张国靖
男
42
放射科
川北医学院
本科
王
洪
女
36
口腔科
川北医学院
本科
下一级环境保护行政主管部门意见：
（公章）
负责人：*年*月*日
经办人：*年*月*日
负责审批许可证的环境保护行政主管部门意见：
（公章）
负责人：*年*月*日
经办人：*年*月*日