科技进步奖申请表 本文关键词：申请表，科技进步奖
科技进步奖申请表 本文简介：附件1:富阳市科技进步奖项目申请书成果类别：行业评审组代码：项目名称主要完成人主要完成单位（富阳市第一完成单位盖印）主管部门、乡镇（街道）推荐意见（盖印）项目联系人任务来源电话省科技成果登记证编号成果水平1．国内领先２．国内先进３．省内领先４．省内先进主持鉴定（评审）单位鉴定（评审）日期年月计划（基
科技进步奖申请表 本文内容：
附件1:
富阳市科技进步奖项目申请书
成果类别：
行业评审组代码：
项目名称
主要完成人
主要完成单位
（富阳市第一完成单位盖印）
主管部门、乡
镇（街道）推
荐意见
（盖印）
项目联系人
任务来源
电
话
省科技成果
登记证编号
成果水平
1．国内领先
２．国内先进
３．省内领先
４．省内先进
主持鉴定
（评审）单位
鉴定（评审）日期
年
月
计划（基金）
名称和编号
项目起止时间
起始：*年*月*日
完成：*年*月*日
项目简介（主要内容、发明及创新点、推广应用、产业化情况）：
（不超过1000字）
经济效益
单位：万元（人民币）
项目总投资额
回收期（年）
栏目
年份
新增利润
新增税收
创收外汇
（美元）
节支总额
各栏目的计算依据：
社会效益：
l
经济效益栏目社会公益类和软科学类可不填写
享有自主知识产权情况
国
别
申
请
号
专
利
号
项
目
名
称
其他知识产权情况（如著作权、商标权、技术秘密、动植物新品种审定、药品、医疗器械、农药、食品或饲料添加剂等）：
主要鉴定（评审、验收）意见：
（不超过400字）
鉴定（评审、验收）委员会名单
序号
鉴定委员会
职务
姓
名
工
作
单
位
所学专业
现从事专业
职称职务
签名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
主要完成人员情况
序号
姓
名
性别
出生年月
技术职称
文化程度
工作单位
对成果创造性贡献
本人签名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
注：1、主要完成人员顺序必须与鉴定（评审、验收）和成果登记证书的顺序一致。
2、本人签名栏不得代签。
第一主要完成人情况
姓
名
性别
民族
出生地
省（自治区、市）
市（县）
出生日期
年
月
党派
工作单位
联系电话
通讯地址
及邮政编码
家庭住址
住宅电话
电子信箱
毕业学校
文化程度
学
位
职务或职称
专业、专长
毕业时间
曾获奖励及荣
誉称号情况
本项目的
起止时间
自
年
月
至
年
月
对
本
项
目
的
主
要
学
术
)
技
术
(
贡
献
本人签名：_____________
单位盖印：*年*月*日
填写说明
1．成果类别：①应用技术研究类；②技术开发类；③技术发明类；④技术（成果）推广类；⑤社会公益类；⑥软科学类。
2．行业评审组代码：①工业
②农业
③信息化
④社会发展
3．“任务来源”按推荐项目所属计划填入对应字母。
A、国家级科技攻关
B、国家科技型中小企业创新基金
C、国家重点新产品计划
D、国家产业化计划
E、省级科技计划
F、杭州市科技计划
G、新产品
H、富阳市级科技计划
I、专利成果
J、其它科技计划
4．“经济效益”栏中填写的数字应以主要生产，应用单位财务部门核准的数额为基本
依据，只填写在推荐前三年所取得的新增直接效益。
各栏目的计算依据，应就生产或应用该项目后产生的直接累计净增效益以及提高产品的
质量、提高劳动生产率等作出简要说明，并具体列出本表所填各项效益的计算方法和计算
依据。
5．“社会效益”栏填写推荐项目在推动科学技术进步，保护自然资源或生态环境；提高国防能力；保障国家和社会安全；改善人民物质、文化、生活及健康水平等方面发挥的作用。
附件目录
1．科学研究、技术总结材料
2．技术评价证明原件（鉴定、评审或验收证书）
3．检验检测报告
4．经济效益证明（须盖本单位财务部门印章）
5．应用证明（由用户单位或主管部门出具）
6．国家专利证书、软件登记证或查新报告、著作权证书，商标注册证书、品种审定证书、药品批准书、农药批准书、食品添加剂批准书、饲料添加剂批准书、医疗器械证书等
7．其他证明（查新报告、省级科技成果登记证书复印件等）
8、承诺书（项目完成人须签字并加盖公章）
附件2：
技术资料目录
1．科学研究、技术总结材料
2．技术评价证明原件（鉴定、评审或验收证书）
3．检验检测报告
4．经济效益证明（须盖本单位财务部门印章）
5．应用证明或社会效益证明（由用户或主管部门出具）
6．国家专利证书、软件登记证或查新报告、著作权证书，商标注册证书、品种审定证书、药品批准书、农药批准书、食品添加剂批准书、饲料添加剂批准书、医疗器械生产许可证书等
7．其他证明（两年内有效的查新报告，省级科技成果登记证书复印件等）
附件3：
承
诺
书
项目完成人承诺：
1.本奖励推荐书中所填写的各栏目内容真实、准确。
2.提供的技术文件和资料真实、可靠，技术（或理论）成果事实存在。
3.成果的知识产权明晰完整，未剽窃他人成果、未侵犯他人的知识产权。
4.提供的经济效益及社会效益数据及证明客观、真实。
若发生与上述承诺相违背的事实，由本项目完成人承担全部法律责任。
项目完成人签字：
完成单位（盖印）*年*月*日