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贫困户信息采集统计表

贫困户信息采集统计表 本文关键词:贫困户,统计表,信息采集

贫困户信息采集统计表 本文简介:附件2贫困户信息采集统计表一、基本信息家庭住址:_________省(区、市)___________市(地、州、盟)__________县(市、区、旗)_________镇(乡、苏木)_________村_________自然村联系电话:开户银行:银行账号:A17识别标准(单选):□国家标准□省定标

贫困户信息采集统计表 本文内容:

附件2

贫困户信息采集统计表

一、基本信息

家庭住址:_________省(区、市)

___________市(地、州、盟)

__________县(市、区、旗)

_________镇(乡、苏木)

_________村

_________自然村

联系电话:

开户银行:

银行账号:

A17识别标准(单选):□国家标准□省定标准□市定标准

A18

贫困户属性(单选):

□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户□一般农户

A19

是否军烈属:□是

□否

A20是否独生子女户:

□是□否

A21是否双女户:

□是□否

二、家庭成员信息

序号

A1

姓名

A2

性别

A3

证件号码

A4

与户主关系

A5

民族

A6

政治面貌

A7

文化程度

A8

在校生情况

A9

健康状况

A10

劳动技能

A11

务工情况

A12

务工时间

A13

是否现役军人

A14

是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险

A15

是否参加新型农村社会养老保险或城乡居民社会养老保险

A16

是否参加城镇职工基本养老保险

1

户主

2

3

4

5

6

三、致贫原因

A22

主要致贫原因(单选):□因病□因残□因灾□因学□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足

A23

其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因灾□因学□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足

四、收入情况

A39

工资性收入(元)

A42a

计划生育金(元)

A42e

生态补偿金(元)

A40

生产经营性收入(元)

A42b

低保金(元)

A42f

其他转移性收入(元)

A41

财产性收入(元)

A42c

五保金(元)

A43

生产经营性支出(元)

A42

转移性收入(元)

A42d

养老保险金(元)

五、生产生活条件

A24耕地面积(亩)

A28

是否通生产用电

A34

饮水是否困难

A24a有效灌溉面积(亩)

A29

与村主干路距离(公里)

A35

饮水是否安全

A25

林地面积(亩)

A30

入户路类型

A36

主要燃料类型

A25a退耕还林面积(亩)

A31

住房面积(平方米)

A37

是否参与农民专业合作社

A25b林果面积(亩)

A32

是否危房户

A38

有无卫生厕所

A26

牧草地面积(亩)

A32a

危房级别

A27

水面面积(亩)

A33

是否通生活用电

六、易地搬迁户需求

A44

是否搬迁户(单选):

□是□否

A45

搬迁方式(单选):

行政区整体搬迁□自然村(村民小组)整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁

A47

安置方式(单选):

□集中安置

□分散安置

A48

安置地(单选):

□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置

A49

搬迁可能存在的困难(可多选):

□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他

七、帮扶责任人

序号

姓名

性别

证件号码

政治面貌

帮扶单位名称

帮扶开始时间

帮扶结束时间

隶属关系

单位地址

联系电话

1

2

3

填表人:

联系电话:

户主签字:

村书记(主任)签字:

驻村干部签字:

填表日期:*年*月*日

8

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