大丰市城镇职工基本医疗保险办法 本文关键词：大丰市，基本医疗保险，城镇职工，办法
大丰市城镇职工基本医疗保险办法 本文简介：大丰市人民政府关于印发大丰市城镇职工基本医疗保险办法的通知大政发〔2008〕6号各镇人民政府，市经济开发区、大丰港经济区管委会，市各委局办，市各直属单位：《大丰市城镇职工基本医疗保险办法》已经市政府第1次常务会议讨论通过，现予印发，请认真贯彻执行。二〇〇八年元月四日大丰市城镇职工基本医疗保险办法第一
大丰市城镇职工基本医疗保险办法 本文内容：
大丰市人民政府关于印发
大丰市城镇职工基本医疗保险办法的通知
大政发〔2008〕6号
各镇人民政府，市经济开发区、大丰港经济区管委会，市各委局办，市各直属单位：
《大丰市城镇职工基本医疗保险办法》已经市政府第1次常务会议讨论通过，现予印发，请认真贯彻执行。
二〇〇八年元月四日
大丰市城镇职工基本医疗保险办法
第一章总则第一条为了进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，保障参加城镇职工基本医疗保险人员的基本医疗需求，根据国家的有关法律法规及省和盐城市的相关政策，结合本市实际，制定本办法。
第二条建立和完善城镇职工基本医疗保险制度，应当坚持保障水平与本地社会经济发展水平相适应、社会互济与自我保障相结合、权利与义务相统一、缴费标准与待遇水平相适应的原则。
第三条城镇职工基本医疗保险是国家规定的强制性社会保险。
本市国家机关、事业单位、各类企业、个体经济组织、民办非企业单位、社会团体（以下简称用人单位）及其从业人员（含符合国家、省、市文件规定的单位退休退职人员）以及灵活就业人员（以下简称参保人员），应当参加城镇职工基本医疗保险。
第四条离休人员、老红军的医疗待遇不变，其医疗费用按原资金渠道解决。对一至六级残疾军人实行医疗保险照顾政策，其医疗费用由原资金渠道解决，具体管理办法另行制定。
第五条实行属地管理原则。本市部省属单位和外地驻丰单位应参加本市城镇职工基本医疗保险，执行统一的缴费标准和规定。
第六条市劳动和社会保障部门主管本市城镇职工基本医疗保险工作，下设市医疗保险基金管理中心（以下简称医保中心）具体承办城镇职工基本医疗保险事务。
发展改革、财政、地税、民政、卫生、食品药品监督、物价、审计等部门和工会组织应当在各自职责范围内，协助劳动保障部门做好城镇职工基本医疗保险工作。第二章医疗保险基金的筹集和管理第七条城镇职工基本医疗保险基金由用人单位和职工个人按规定共同缴纳，退休人员个人不缴费（大病补充医疗保险基金除外），灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险的费用全部由个人承担。
用人单位以本单位在职职工年工资总额(按国家统计口径计算，下同)的8%缴纳；在职职工按本人年工资总额的2％缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。在职职工年工资总额低于上年度本市在岗职工平均工资的，按上年度本市在岗职工平均工资作为缴费基数。根据医疗消费水平的变化，用人单位和职工个人缴费费率可作相应调整。
灵活就业人员以上年度本市在岗职工平均工资的100%-300%作为缴费基数，按10%的比例缴纳基本医疗保险费。
一至六级残疾军人和军队退休人员医疗保险费用实行单独筹资。一至六级残疾军人按实际医疗费支出水平确定筹资标准，报市人民政府批准；地方干休所接受的军队退休干部筹资标准参照上年度全市退休公务员平均医疗费支出水平逐年核定。
第八条城镇职工基本医疗保险参保人员应当参加大病补充医疗保险。大病补充医疗保险基金的筹集标准是：用人单位每人每年缴纳72元，参保职工每人每年缴纳36元（在职职工由单位从工资中代扣代缴，退休人员从个人医疗帐户中代划）；灵活就业人员每人每年缴纳72元；个人参保的退休人员（包括退休剥离人员）缴纳36元，从其个人医疗帐户中代划。
大病补充医疗保险基金实行单独核算，单独管理。
第九条用人单位缴纳的基本医疗保险费，机关事业单位和社会团体按照原资金渠道解决；企业从职工福利费中列支；其他参保单位按国家有关规定执行。
有条件的参保单位在参加城镇职工基本医疗保险的基础上，可以建立补充医疗保险。参保单位为职工建立补充医疗保险所需费用，可按规定的标准从成本中列支。
第十条参保单位因宣告破产、撤销、解散、分立、合并、改制或者其他原因造成原主体不存在的，应优先清偿其欠缴的医疗保险费及滞纳金，并以本办法规定的缴费比例，企业按本市上年度在岗职工平均工资、事业单位按上年度在保退休人员人均基本医疗费用为基数，由用人单位为退休人员一次性缴纳10年的基本医疗保险费。
退休人员人数占在职职工人数比例超过25％的用人单位，参加城镇职工基本医疗保险时，超出的退休人员应当参照在职职工缴费参保。
第十一条城镇职工基本医疗保险费由市地方税务部门按月征缴。属于个人缴纳的2%部分的基本医疗保险费，暂不列入缴纳个人所得税的基数，医疗保险基金及其增值部分免征税费。
灵活就业人员应于每年三月三十一日前一次性缴纳当年度的基本医疗保险费。灵活就业人员在办理新参保手续时，应一次性缴纳自参保之月起当年度的全部基本医疗保险费。
第十二条参保人员法定退休时办理医保退休手续必须具备以下条件：1997年1月1日后连续参保，最低缴费年限男满30年、女满25年（特殊工种的男满25年、女满20年）。最低缴费年限包括1996年12月31日前按国家规定计算的连续工龄（工作年限）和实际缴费年限。
上述人员1997年1月1日后未参保或中断参保的，最低缴费年限不足的，在办理退休手续时，参保单位和参保人员个人应当按批准退休前本人的医疗保险缴费基数，以及规定的单位、个人缴费比例和需要补缴的年限，一次性补足所差缴费年限的基本医疗保险费。补缴工作年限不足部分不划个人帐户。
第十三条因病、非因工致残完全丧失劳动能力的参保职工，由用人单位和职工选择以下办法缴纳医疗保险费：（一）视同在职职工缴费参保；（二）实行“趸缴制”，即以批准病退前本人的医疗保险缴费基数以及规定的单位、个人缴费比例，按照8%的幅度环比递增计算，一次性缴纳至规定的退休年龄，缴纳部分不划个人帐户。上述人员待男满50周岁、女满45周岁时办理医保退休手续，享受退休人员医疗保险待遇，最低缴费年限参照特殊工种人员，不足年限在办理退休手续时须按规定一次性补足。
其他按国家规定办理提前退休的人员（根据国家有关规定从事特殊工种提前退休的人员除外），由用人单位和参保人员按规定一次性缴纳以8%的幅度环比递增计算至法定退休年龄的城镇职工基本医疗保险费。最低缴费年限不足的，在办理退休手续时须按规定一次性补足。
第十四条城镇职工基本医疗保险基金由个人帐户、统筹基金和大病补充医疗保险基金等组成：
（一）个人帐户包括参保人员个人缴纳的基本医疗保险费、参保单位缴纳的基本医疗保险费中划入的部分。个人帐户余额归个人所有，可以结转和继承。
（二）统筹基金包括参保单位和灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费在扣除划入个人帐户后剩余的部分、滞纳金和其他收入。
（三）大病补充医疗保险基金包括单位和个人缴纳的大病补充医疗保险费。
城镇职工基本医疗保险基金须在城镇职工基本医疗保险规定的用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围中使用。
第十五条参保人员个人帐户的记入比例和金额。（一）在职职工按本人缴费工资总额的一定比例（含个人缴纳部分）记入：35周岁（含35周岁）以下的按4％记入；36周岁至45周岁（含45周岁）之间的，按5％记入；46周岁以上的，按6％记入。（二）退休人员按本人上年退休金的7%记入。
第十六条参保人员调动、死亡或与单位终止劳动合同时，用人单位或相关人员应凭有关证明及时到医保中心办理医疗保险关系变更或终止手续。
市养老保险经办机构在发放丧葬费和死亡抚恤金时，须在核准死亡人员医疗保险终止手续办理后方可发放。第三章医疗保险待遇和责任第十七条城镇职工基本医疗保险参保人员依照本办法享受规定的门诊（包括门诊慢性病、门诊特定项目、门诊精神病等）和住院（包括家庭病床）等基本医疗保险待遇。
加强城镇社区卫生服务体系建设，实施积极的医疗保险政策，引导参保人员到社区卫生服务机构就诊。
在职、退休、退职、建国前参加革命工作的老工人等参保人员，在不同等级定点医疗机构就诊的，实行不同的个人自付比例标准。
第十八条参保人员发生的符合基本医疗保险规定的门诊费用，包括在疾病控制中心使用的乙肝疫苗、狂犬疫苗、结核菌素等疾病预防费用，由个人帐户支付；个人帐户不足部分，由个人承担。
第十九条参保人员发生的符合基本医疗保险规定的住院费用，基本医疗保险基金起付标准及以下的由参保人员个人自付；起付标准以上、最高支付限额以下的，由统筹基金和个人按规定分段支付。
（一）参保人员住院的起付标准按不同等级医院分别确定，具体起付标准另定。参保职工因病情需要进行市内转院时，按高等级医院的起付标准计算。退休人员住院起付标准为在职职工的一半。
（二）在一个统计年度内，参保人员住院医疗费用个人分段负担比例为：5000元以下（含5000元）的部分，在职职工自负20％，退休人员自负10％；5000元以上至1万元以下（含1万元）的部分，在职职工自负10％，退休人员自负5％；1万元以上至最高支付限额以下（含最高支付限额）的部分，在职职工自负5％，退休人员自负2.5％。
第二十条根据保障基本医疗的原则，城镇职工基本医疗保险统筹基金在自然年度内一次或累计支付的医疗费用最高支付限额为3万元。城镇职工基本医疗保险参保人员在自然年度内发生的统筹基金最高支付限额以上至封顶线以下的医疗费用，由大病补充医疗保险基金和个人按比例支付，大病补充医疗保险的封顶线为20万元；超过封顶线的医疗费用，职工基本医疗保险基金不予支付。
大病补充医疗保险报销的具体标准为：3万元以上至10万元以下（含10万元）部分的医疗费用大病补充医疗保险基金报销80%，个人负担20%；10万元以上至20万元以下（含20万元）部分的医疗费用大病补充医疗保险基金报销90%，个人负担10%。
第二十一条基本医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准参照江苏省、盐城市的有关规定和标准执行。属于统筹基金支付范围的转外地医院就诊的费用，个人先自付10％，再进入统筹按规定的比例报销；属于统筹基金支付和明确不予支付的诊疗项目、医疗服务设施、特殊检查、特殊治疗的范围及标准，按照《江苏省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》（苏劳社［2005］49号）、《盐城市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》《盐城市基本医疗保险特殊医用材料范围和支付标准》（盐劳社医［2006］15号）执行。
第二十二条符合住院条件的参保人员，因暂不能收治住院的晚期癌症、中风瘫痪、骨折牵引、精神病及精神病康复期等病症患者，由本人或其直系亲属申请，经定点医疗机构同意，报市医保中心批准后可设家庭病床，每一疗程不超过二个月，如需延长，应重新办理审批手续。
第二十三条参保人员因病情需要转院就诊的，实行逐级转诊制度。本市内转院的，必须转往上一级别的定点医疗机构（专科医疗机构除外）；疑难病例因本地定点医疗机构条件限制需要转外地诊治的，须先由市人民医院或市中医院经治科的科主任或副主任以上医师提出转诊意见，医院组织会诊，业务院长同意后，院医保办办理转诊申请单，再凭定点医疗机构病情摘要、转诊申请单，到市医保中心办理转诊批准手续，方可外诊。参保人员外诊在病情获得明确诊断后，如本市内定点医疗机构有条件治疗的，应返回治疗。参保人员未经批准自行转院发生的医疗费用统筹基金不予支付。参保人员转外就诊原则上限转本省上级医院或医学院附属医院，特殊病症或特殊情况需转外省诊治的，目前只能转上海市属医疗保险定点医院，部队医院只能转上海长海医院、长征医院和南京军区总医院。
第二十四条参保人员下列情况发生的住院医疗费，先由个人垫付，诊治终结后，由用人单位或者本人凭基本医疗保险专用证历、IC卡、病历、转院审批表、诊断证明、检查报告单、复式处方、出院小结、医嘱复印件、医疗费用明细、医疗费原始报销凭证等到医保中心按规定报销：
(一)因急诊在本地非医疗保险定点医疗机构抢救发生的住院医疗费；
(二)因出差、探亲、短期培训、进修、异地短期打工期间（均为六个月以内）等在外地(不含境外)急诊一次性住院的，且住院期间已通知市医保中心，在当地医疗保险定点医疗机构和规定病种内发生的住院医疗费；
(三)离开本市前在市医保中心已办理异地定点医疗机构就医手续的常驻外地（六个月以上）和异地安置的参保人员在指定医院住院发生的医疗费；
(四)转往外地医疗保险定点医疗机构诊治发生的住院医疗费。
第二十五条参保人员患恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、精神病发生的门诊医疗费用，个人帐户用完后直接进入统筹基金按比例报销；另文规定的门诊慢性病、门诊特定项目在个人账户用完后，须先自付本市上年度在岗职工平均工资的5%，再进入统筹基金报销。具体报销标准按就诊医院的等级确定不同的比例：在三级医院就诊，统筹基金报销60％，个人自负40％；在二级医院就诊，统筹基金报销70％，个人自负30％；在一级医院、社区定点卫生服务站或定点厂场医务所（室）就诊，统筹基金报销80％，个人自负20％。
二十六条用人单位和职工（包括灵活就业人员）首次参加城镇职工基本医疗保险，从缴费次月起享受医疗保险待遇，但属于统筹基金和大病补充医疗保险支付的费用，须在连续缴费6个月后方可使用。
用人单位和职工（包括灵活就业人员）中断或未足额缴费，在三个月内补足欠费的，欠费期间发生的医疗费用按规定支付；欠费超过三个月以上的，在按规定补缴后恢复参保人员待遇享受资格，补记个人帐户，缴费年限连续计算，但欠费期间发生的医疗费用统筹基金不予支付，并视同首次参保。
第二十七条参保人员参保时间与城镇职工基本医疗保险统筹支付限额挂钩，属于大病补充医疗保险基金支付的部分，参照基本医疗保险支付标准等额报销。连续参保满6个月不满1年的，基本医疗保险支付限额5000元，大病补充医疗保险支付限额5万元；满1年不满2年的，基本医疗保险支付限额1万元，大病补充医疗保险支付限额10万元；满2年不满3年的，基本医疗保险支付限额2万元，大病补充医疗保险支付限额15万元；3年以上的，基本医疗保险按同期统筹基金报销发生的医疗费用限额3万元标准、大病补充医疗保险按20万元标准执行。属于基本医疗保险统筹基金支付限额均含起付段和自负比例。第四章医疗服务管理和费用结算第二十八条本市城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店管理。
劳动保障部门应当根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、鼓励竞争的原则，确定定点医疗机构、定点零售药店。
第二十九条具备条件的医疗机构和零售药店，可以向市劳动保障部门申请基本医疗保险定点资格。劳动保障部门审查合格的，发给定点资格证书和标牌。
市医保中心应当与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议，并向社会公布，供参保人员选择。
定点医疗机构和定点零售药店必须配备专职医疗保险管理人员，积极配合医保中心搞好医疗服务管理工作。
第三十条参保人员应当持劳动保障部门统一发放的城镇职工基本医疗保险专用证历、IC卡到定点医疗机构、定点零售药店就医（抢救除外）或购药。
参保人员凭证卡就医、购药时，定点医疗机构、定点零售药店应当予以校验。
参保人员不得将本人的医疗保险专用证历、IC卡转借他人使用。参保人员应妥善保管医疗保险专用证历、IC卡，如有损坏或丢失的，应持单位证明、个人身份证原件及复印件及时到市医保中心办理挂失和补发手续。
第三十一条定点医疗机构应当坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则，向参保人员提供优质、高效、廉价的医疗服务。
定点医疗机构应当规范医疗行为，降低参保人员自付费用的比例，减轻参保人员的经济负担。
第三十二条定点医疗机构和定点零售药店禁止有下列行为：
（一）不查验医疗保险就医凭证，造成医疗保险基金损失的；
（二）将非基本医疗保险的病种、药品、诊疗项目和特殊医用材料等列入基本医疗保险支付，或者将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付，套取医疗保险基金的；
（三）换药、换项目、以药易物，骗取医疗保险基金支出的；
（四）采取伪造医学诊断书或者伪造诊疗项目等形式，骗取医疗保险基金支出的；
（五）其他骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金支出的行为。
第三十三条城镇职工基本医疗保险应严格执行江苏省和盐城市制定的基本医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等有关规定。
符合基本医疗保险药品、医疗服务范围和支付标准的医疗费用，纳入基本医疗保险费用结算范围。
第三十四条应当由城镇职工基本医疗保险个人帐户支付的医疗费用，直接从个人帐户（医保专用IC卡）中支付，由市医保中心按照规定与定点医疗机构、定点零售药店结算；应当由个人现金支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店与个人直接结算。
城镇职工基本医疗保险统筹和大病补充医疗保险基金支付的医疗费用，由市医保中心在稽核考核的基础上，按照规定与定点医疗机构、定点零售药店定期预拨、调整、决算，具体办法另行制定。
第三十五条城镇职工基本医疗保险费用结算应当通过计算机信息系统，实行网上记录与传输，实时监控。市医保中心对定点医疗机构、定点零售药店从网络传输的结算票据进行审核，对符合规定的医疗费用给付90％，其余10％待下一年度年初考核后，根据考核情况相应拨付。定点医疗机构在与市医保中心和参保人员个人结算医疗费用时，必须同时向付费方提供有关检查、治疗和用药的明细帐单。
第三十六条治疗性医院制剂的准入和自付比例由市劳动保障部门会同卫生、药品监管等部门确定。第五章监督与管理第三十七条任何单位和个人有权检举定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人员和医疗保险经办机构工作人员有关医疗保险违法、违规行为。
第三十八条参保单位和参保人员有权向医疗保险经办机构查询本单位或本人的医疗保险缴费、待遇给付等情况。
经办机构应当为参保单位和参保人提供咨询服务。
第三十九条参保单位每年应当将本单位医疗保险缴费情况向职工公布。
第四十条劳动保障部门对参保单位参保缴费情况进行检查时，可以要求参保单位提供与缴纳医疗保险费有关的用人情况、工资表、财务报表等资料；可以记录、录音、录像、照相和复制有关资料，但应当为被检查单位保密。
劳动保障部门对定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险政策、规定以及履行有关管理职责的情况进行检查时，定点医疗机构、定点零售药店有义务提供相关资料及费用清单。对不提供或者提供不全的，责令限期提供或补全；逾期不改的，城镇职工基本医疗保险基金不予支付费用。
第四十一条劳动保障部门应当建立参保单位、定点医疗机构和定点零售药店诚信档案。参保单位、定点医疗机构和定点零售药店有重大违反医疗保险法律、法规行为的，由劳动保障部门向社会公布。
第四十二条城镇职工基本医疗保险基金纳入财政专户储存，实行收支两条线管理，专款专用，不得挪作他用。按照“以支定筹、以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，保证基金安全。市医保中心的事业经费由市财政全额拨付，不得从医疗保险基金中提取。
财政和审计部门依法对城镇职工基本医疗保险基金的收支、管理情况进行监督，实行预、决算管理。
第四十三条卫生行政主管部门应当加强对定点医疗机构的监督管理。
价格管理部门应当加强对定点医疗机构和定点零售药店执行国家、省、市医疗服务和药品价格政策的监督。
药品监督管理部门应当加强定点医疗机构和定点零售药店药品质量的监督。
第四十四条基本医疗保险基金及利息免征税费。基本医疗保险基金的拨付，由财政部门根据市医保中心的预算、拨款申请及收支进度，从医疗保险基金财政专户中按月及时足额拨付到市医保中心在银行开设的医疗保险基金支出帐户上，市医保中心应按照与定点医疗机构和定点零售药店签订的协议，根据结算情况将款项及时支付给各定点医疗机构和定点零售药店。第六章法律责任第四十五条参保单位未按规定按时足额缴纳城镇基本医疗保险费或者不履行代扣代缴义务的，由有关部门按照《劳动保障监察条例》和《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定予以处理。
第四十六条个人骗取医疗保险金的，市医保中心应当依法追回医疗保险基金已支付的费用，并由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚法》实施治安处罚；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十七条定点医疗机构和定点零售药店违反本办法第三十二条规定，骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金支出的，市医保中心应当依法追回医疗保险基金已支付的费用，并根据医疗服务协议规定进行处理；情节严重的，暂停或者取消其定点医疗机构和定点零售药店资格，并向社会公布。
第四十八条劳动保障部门、经办机构工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，造成医疗保险基金损失，或者侵害参保单位、参保人员利益的，由其所在单位或者上级主管部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十九条当事人对劳动保障部门、经办机构的处理决定、处罚决定不服的，可以依法申请复议或提起诉讼。第七章附则第五十条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受国家医疗补助政策，具体办法根据国家和省有关规定另行制定。企业职工因工伤和患职业病以及女职工生育的医疗费用，按工伤和生育保险规定执行；机关事业单位职工伤残和患职业病的医疗费用，暂按原渠道列支。
第五十一条城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的城镇居民，包括中小学生和其他未成年人的医疗保障办法，根据我市经济发展水平、参保居民经济承受能力和医疗消费水平另行制订。
第五十二条各级工会组织有权对本办法的贯彻执行情况实施监督。
第五十三条本办法由市劳动和社会保障局负责实施和解释。
第五十四条本办法自二○○八年一月一日起施行。本办法实施前市人民政府及有关部门颁布的职工医疗保险改革相关文件同时废止。