多肌炎治疗建议 本文关键词：治疗，建议，肌炎
多肌炎治疗建议 本文简介：多肌炎治疗建议一、用药：滴注甲基强的松龙(美国)1500mg(500mg×3)；二、肌酸肌酶ck或cpk稳定后，按体重5mg/d*1kg*=5mg×11片,口服甲泼尼龙片()；3、肌酸肌酶下降至正常范围后，降激素5mg（一片）/月；4、药降至25mg(5mg)时，再查肌酸肌酶，仍稳定在正常值，0.5
多肌炎治疗建议 本文内容：
多肌炎治疗建议
一、用药：滴注甲基强的松龙(美国)1500mg(500mg×3)；
二、肌酸肌酶ck或cpk稳定后，按体重5mg/d*1kg*=5mg×11片,口服甲泼尼龙片()；
3、
肌酸肌酶下降至正常范围后，降激素5mg（一片）/月；
4、
药降至25mg(5mg)时，再查肌酸肌酶，仍稳定在正常值，0.5片/月;药降至10克时，查肌酸肌酶仍稳定，药量就定为维持。
以下案例：患病时间长，发现晚，病情耽误。
患者性别：男
患者年龄：49
详细病情及咨询目的：
因四肢酸痛入院，确诊后主要激素治疗。后因胃出血及肺部感染一度停用激素，以治疗胃、肺的药物为主，最近甲强龙用量30mg/天。目前病情属停滞状态，医生也束手无策，恳请专家给予治疗建议或方案，如有条件治疗我们愿意前往，我们也愿一试！！
本次发病及持续的时间：2004年7月--至今，近6个月
目前一般情况：
血压、心率及精神都还不错，但由于胃出血已禁食近一个月，最近开始鼻饲流汁，体力不佳，且肌力只有2级左右。睡眠不是很好，但大小便均正常。间质肺感染情况既未恶化亦未好转。医生认为治疗方案已经到顶，且肌炎和间质肺感染情况不可能再有好转
病史：
无家族史及药物过敏史
患病前病人体质并不是很好，曾有胆结石及一些胃部疾病，但从未出现胃溃疡及胃出血情况
以往的诊断和治疗经过及效果：
8.
12
因四肢酸痛，入院治疗
检查结果：
肌酶9362
谷草转氨酶304；
谷丙酸脱氢酶570；
后经做肌电图，诊断为“多发性肌炎”用药：口服强的松
先用30mg，后用40mg;
8.
21
检查结果：肌酶3986；谷草转氨酶195；谷丙酸脱氢酶427；
8.
25
转入江苏省人民医院继续治疗
8.
25—8.
27
用药：滴注甲基强的松龙(美国)1500mg(500mg×3)
8.
28—8.
29
用药：滴注甲基强的松龙(美国)1000mg(500mg×2)
检查结果：肌酶1650
8.
30—9.12
用药：口服强的松75mg；
检查结果：肌酶
2050；
9.
10
用药：口服甲氨喋呤10mg(第一次，注：每周一次)
9.
13—9.
19
用药：口服美卓乐65mg(片剂
早4颗，中4颗，晚5颗)
检查结果：肌酶2500；
9.
17
用药：口服甲氨喋呤
10mg(第二次)
9.
21—9.
26
用药：滴注甲基强的松龙(美国)80mg
9.
23
用药：滴注甲氨喋呤10mg(第三次)
9.
26
检查结果：肌酶4000；
9.
27—9.
29
用药：
滴注甲基强的松龙(美国)120mg
9.
30—10.
8
用药：
滴注甲基强的松龙80mg
9.
30
用药：滴注甲氨喋呤15mg(第四次)
10.
7
用药：滴注甲氨喋呤15mg(第五次)；
10.
8
检查结果：肌酶456；
10.
9—10.
18
用药：滴甲基强的松龙60mg；
10.
12—
10.
14
用药：滴注静丙4瓶；
10.
14
注射小针：苯丙酸诺龙一支(注：每周二次)
因发现口腔溃疡，停用甲氨喋呤；
10.
18
检查结果：肌酶656；
10.
19—10.27
停止吊针，改口服用药：奥西康、丹参片等，美卓乐，早上8片，晚上4片。
10.
19
用药：口服甲氨喋呤7.5mg；
10.
20
发现口腔溃疡；
10.
21
甲氨喋呤换环保素A；
10.
27
检查结果：肌酶
466
肾功能监测正常
(第一次，注每周监测一次)
10.
28—至今
回家治疗，继续服用奥西康、安体舒通、速尿、丹参片、阿司匹林、乐力、补达秀、舒降之；
11.
3
检查结果：肌酶318
肾功能监测正常(第二次)；
11.
10
检查结果：肌酶274
肾功能监测正常(第三次)；
11.
11—至今
强的松减去一粒
(早上8片，晚上3片)；
11.
16
因腹泻、感冒体温37.8度，加服板兰根、诺氟沙星；
11.
17
检查结果：肌酶
606；
11.
18—11.
21
因咽喉痛，加注吉林霉素磷酸酯、病毒唑；
11.
19
加注白蛋白1瓶、静丙4瓶；
11.
20
加注白蛋白1瓶
11.
22
检查结果：肌酶186
11月24日—11月28日
用药减美卓乐一粒（早8颗，晚2颗）
11月25日
补白蛋白两瓶
滴注盐酸克林霉素
11月29日—至今
因胃出血禁食，停用环保素A
滴注甲基强的松龙
11月29日—12月1日
甲基强的松龙
40mg
加注洛赛克
3支
氨甲环酸
4支
利复星
1支
青霉素
160万
6支
氧哌嗪
4支
补血浆
1200ml
中/长脂肪乳
1瓶
12月2日—至今
同上
甲基强的松龙
改为0.75支
12月4日
同上
口服达喜
每顿2片
12月5日
同上
加注蓉生静丙
4瓶
医生回答
分析你提供的资料,诊断应该没有问题.治疗也有一定的疗效,但是由于目前出现的一些情况,如胃出血等,建议:
1.如体温正常,应尽量减少激素用量,稳定在中等剂量为佳.
2.建议系统规律地应用静丙试一下,如10~15g连用3~5天,然后观察疗效.
3.建议可以调整一下免疫抑制剂的应用,如试用一下来氟米特、环孢A等新型免疫抑制剂4~8周，观察疗效。
4.可用甘利欣等稳定细胞膜的药物静滴以降低CK.
总之,综合治疗是非常重要的.同时应该预防肺部感染,包括结核的发生.关于间质性肺炎的问题,急性炎性渗出可以吸收,但肺间质变很难恢复正常.如果治疗有效,可以阻止发展.
目的
观察甲强龙冲击疗法与血丙种球蛋白合用治疗多发性硬化的疗效,探讨其作用机制以指导临床治疗;方法
甲强龙+人血丙种球蛋白组40例,使用甲强龙500～1000mg/日,静滴5天继之以强的松1mg/kg/日口服,7～10天后逐渐减量至停药,在应用甲强龙同时静滴入人血丙球蛋白质,以400mg/kg天,连用5天。对照组30例,单纯应用甲强龙,不用人血丙种球蛋白;结果
治疗组疗效显著优于对照组(P0.01),其显效率为75％,显著高于对照组的36.6％;结论
甲强龙加入血丙种球蛋白是治疗多发性硬化的快速有效、安全可靠的方法。
免疫净化疗法是近年来国内外在风湿病治疗中应用日趋广泛的方法，主要包括血浆置换、双重滤过血浆净化、免疫吸附血浆净化和细胞净化等技术。
多发性肌炎和皮肌炎是一种自身免疫功能紊乱引起的自身免疫性疾病。患者体内存在大量异常的自身抗体、免疫复合物、免疫球蛋白以及多种致病性炎症介质。对于一些急重症或顽固性多发性肌炎和皮肌炎患者，即使多种药物联合治疗，仍收效甚微。
免疫净化疗法可迅速有效去除致病成份，对快速缓解病情进展，提高药物疗效起到了很好作用。并且在免疫净化治疗的同时加用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，往往起到事半功倍的疗效。所以免疫净化疗法近年来广泛应用于皮肌炎和多发性肌炎的治疗。
篇2：切开复位有限内固定外固定支架治疗pilon骨折的临床体会
切开复位有限内固定外固定支架治疗pilon骨折的临床体会 本文关键词：固定，复位，切开，支架，骨折
切开复位有限内固定外固定支架治疗pilon骨折的临床体会 本文简介：切开复位有限内固定外固定支架在C3型胫骨下端骨折的应用体会胫骨远端C3型骨折，也是pilon骨折，所受暴力往往很大，造成骨折断端严重粉碎性骨折，关节面分成数小块并翻转，移位明显。软组织损伤明显，处理较为棘手，往往遗留较严重的后遗症，如创伤性关节炎，关节不稳等等严重致残。我科总结自2001-2007年
切开复位有限内固定外固定支架治疗pilon骨折的临床体会 本文内容：
切开复位有限内固定外固定支架在C3型胫骨下端骨折的应用体会
胫骨远端C3型骨折，也是pilon骨折，所受暴力往往很大，造成骨折断端严重粉碎性骨折，关节面分成数小块并翻转，移位明显。软组织损伤明显，处理较为棘手，往往遗留较严重的后遗症，如创伤性关节炎，关节不稳等等严重致残。我科总结自2001-2007年胫骨远端C3型骨折病例23例，均采用切开复位有限内固定外固定支架治疗，取得较好的效果，现报告如下：
1.
病例资料
23例患者，18例为坠落伤，4例交通事故，1例踝部扭伤，年龄34—65岁。开放性损伤21例，闭合性损伤2例，软组织损伤分级参照gustilo分型C2型5例，C1型17例，B2型1例。随访时间2-23个月，平均随访时间18个月
2.
治疗方法
（1）
术前准备：往往有非常严重的水肿，至少需要7-10天的甘露醇消肿治疗，石膏固定，最好使用布朗架抬高患肢，判断水肿的标准，由于胫腓骨远端骨折短端有明显移位，且位于皮下，因此往往让人感觉肿胀消退不明显，此时当骨折近端出现皮肤皱纹后即提示手术时机，不宜超过三周，否则骨折断端出现纤维连接，术中增加复位的困难或效果不佳。注意张力性水疱应妥善处理，否则有可能成为
（2）
手术要点：术前常规驱血后气囊止血带止血，以获得良好的手术视野，先予腓骨切开复位，1/3管型钢板或解剖钢板内固定，再行胫骨切开复位内固定治疗。两切口之间的皮肤宽度至少在7厘米左右，以免皮肤坏死，胫骨切口取前内侧切口，远端弧向内踝，可暴露良好的手术视野。切开关节囊，尽可能有限剥离胫骨骨膜，清除嵌入关节间隙内的软组织，判断关节面位置，在胫骨远端压缩骨质中尽可能找出大的关节面，以距骨关节面为复位参考，必要时可行跟骨牵引，往往内踝和胫骨远端外侧带有大片关节面并移位明显，因此先与手法复位这两个主要的骨块，需注意后踝的旋转移位的复位，观察远端关节面恢复平整后，髌骨钳临时固定，注意此时应十分小心，骨质十分疏松，力量应逐渐加大，再用数枚细克氏针多角度有限固定，另取同侧自体髂骨，于骨折缺损部位植骨，采用结构性块状植骨和颗粒植骨混合方法，再于跟骨及距骨打入两枚0.5mm骨圆针，胫骨近端互成45度角打入三枚骨圆针，安装外固定支架。
（3）
术后处理：术后抗感染治疗，常规予20%甘露醇250
ml
静滴，每天2
次，促进消肿。对疑有创口感染、皮肤坏死的患者加强换药。术后第2
天即开始行足趾的主动屈伸；术后4
周,定时松远侧万向固定夹，活动踝关节；3
个月后如局部无痛，骨折端稳定，可开始部分负重；X线片显示有连续性骨痂形成，骨折线模糊时，即可拆除外固定支架。
3.
结果：临床疗效参照Helfet
评定标准［3］分为优、良、差3
级：优，无痛，无畸形，
步态正常，无关节强直，无肿胀，踝关节活动正常；良，高强度活动和运动时疼痛，无畸形，关节活动轻度受限，踝关节肿胀，活动范围大于正常的75%；差，行走时疼痛、跛行，影像学和外观明显畸形，活动范围小于正常的50%。
讨论
1.
胫骨远端骨折的分类
随着建筑业和交通业的发展，高空坠落伤、交通事故伤等常造成胫骨远端粉碎性骨折及软组织的严重损伤，而骨折的粉碎程度和软组织的损伤程度往往决定了手术的时机、方法和预后，因此准确而恰当的对胫骨远端骨折的分型十分有利于治疗方法的选择及预后的大致判断。常用的分类方法包括Rtiedi．Allgower分类系统：I型为累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型为累及关节
面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻；Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折。AO分类系统更全面地描述了胫骨下端骨折：A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折，根据骨折粉碎的程度又分为Al、A2和A3三个亚型。B型骨折是指部分关节内骨折，也分为B1、B2和B3三个亚型。c型骨折是指完全性关节内骨折，同样分为cl、C2和C3三个亚型。其中B3型和c型骨折属Pilon骨折，这两种类型的骨折由于骨折呈严重粉碎性，常遗留较严重的创伤后遗症，导致不同程度的致残，本文将给予重点讨论。
根据软组织有无开放伤口，又可分为闭合性、开放性Pilon骨折。开放性骨折软组织损伤程度的Tscheme-Gotzen分度l度
皮肤被自内向外的骨折端刺破，几乎没有擦伤2度
任何类型的皮肤裂伤伴有局限性皮肤或软组织挫伤和中等程度污染3度
软组织严重损伤的骨折，常合并主要血管或神经损伤，伴有肢体缺血的所有类型骨折和严重粉碎性骨折，以及伴有骨筋膜室综合征的骨折(任何类型血管重建)4度
远端肢体大部离断和完全离断(指所有重要的解剖结构完全分离，特别是主要的血管完全离断，造成肢体完全缺血)，保留的软组织不超过肢体周径的1／4。
2.
治疗方法的选择
Rnedi1969年提出了
Pilon骨折内固定原则仍有指导意义,包括:
(1)
固定腓骨,恢复腓骨的长度;
(2)显露、复位重建胫骨远端关节面;
(3)
干骺端缺损者行骨移植;
(4)
胫骨内侧支撑固定。腓骨下端10厘米以内的骨折移位，特别是侧方移位将导致踝穴的增宽，踝关节继发不稳。此外腓骨的解剖复位对胫骨重要骨块的复位提供了良好的支撑和参考。干骺端的骨移植以自体髂骨为佳，先予骨块结构性植骨构建关节面下坚强的支柱，再予颗粒状植骨充填骨折断端间隙，有利于骨折的愈合。
实际上在处理胫骨远端c3型骨折时颇为棘手的两大难点包括1.软组织的处理。2胫骨关节面的重建和骨折稳定性的恢复。
2.1胫骨远端C3型骨折的软组织处理
由于胫骨远端C3型骨折暴力非常严重，而且胫骨下段的解剖特点决定了该部位皮肤非常薄,皮下组织较致密,组织水肿对局部血循环的影响很大,若因不合时机的手术,在创伤和手术的双重打击下,以及创伤后缺血再灌注损伤，将加重微循环障碍。因此术前术中和术后软组织的处理尤为重要，包括手术时机的选择，手术切口的设计和术后伤口处理。伤口感染的发生率在10~35%之间，表现为伤口裂开，皮肤坏死迁延不愈合，钢板外露可导致严重的深部感染而被迫行关节融合甚至截肢。注意张力性水疱应妥善处理，否则有可能成为术后潜在严重的感染源。
皮肤软组织的损伤情况很大程度上决定了手术方式，手术时机的选择，特别是一些可以急诊手术的闭合性骨折和受伤8小时内的开放性骨折，当时皮肤软组织的损伤反应可能在骨折行切开复位钢板内固定术后表现的更为突出，从软组织角度考虑特别是c3型骨折，创伤反应、直接损伤、缺血再灌注损伤、解剖结构特点及钢板植入所带来了张力等，外固定架的选择无疑是更合理的选择。
2.2胫骨关节面的重建和骨折稳定性的恢复
手术的主要目的是重建并维持胫骨的对位对线并恢复关节面的平整性，恢复胫骨远端的力线减少创伤性的关节炎的发生。术中利用腓骨的解剖复位和距骨关节面作为参考，将所有的关节骨块复位，往往有三个关键骨块包括后方的骨块、内踝和与前联合韧带在一起的胫骨前外侧骨块，先复位后方骨块，可利用克氏针作为操纵杆帮助复位，将碎裂塌陷的关节面撬起，再结合手法牵引或与跟骨部位斯氏针骨牵引，用尖头复位钳将胫骨内外侧骨块复位，应特别注意关节面的平整性。再予进一步的固定。
近来出现了采用微创方法治疗Pilon骨折，微创技术利用间接复位技术尽量减少骨折端不必要的暴露，更注重周围软组织的处理，从而保护骨折端及其周围的血供，提高了骨愈合能力。避免了切开复位在一定程度上进一步损害软组织的血运及不可避免的剥离部分骨膜，造成软组织缺血坏死，伤口愈合不良或者骨折愈合延缓甚至不愈合。Syed等
报告经皮空心螺钉闭合复位内固定Pilon骨折，术后随访平均时间30．6个月，踝关节功能评分为90．8分。纪方等采用经皮微创钢板固定术(MIPPO)，黄雷等采用经关节入路经皮钢板固定术(TARPO)治疗Pilon骨折，软组织损伤较小，且固定牢固，均取得了满意疗效。
[e,f
]经皮内固定等微创术式可减少软组织并发症的发生,提高手术的安全性,但操作有一定特殊性及技术要求。但是对于胫骨远端C3型骨折，骨折块往往碎裂严重，移位明显，关节面翻转，闭合复位的难度极大，且难以保证关节面的平整性并恢复胫骨干骺端的生理长度，因此对于严重粉碎性的胫骨远端C3型骨折特别是关节面破坏严重，移位明显的病例在某种程度上不适应微创技术的应用。
胫骨远端解剖型钢板由于外形符合胫骨远端结构，固定牢靠，对碎骨块的把持力更强，
能有效的支撑关节面，获得良好的远近期治疗效果。资料但对于胫骨远端c3型骨折胫骨远
端钢板同样也面临着一些难以克服的障碍。虽然AO三叶钢板对胫骨的牢固支撑固定使早期
的功能锻炼成为可能,但由于小腿远端皮肤是全身微循环较差的部位,置入钢板不仅需要对
骨折端及邻近组织的进一步显露,而且还将占据有限的软组织空间,有可能使原始创伤造成
的局部血循环损坏进一步加剧,导致伤口闭合困难、皮肤坏死、感染、内固定物和骨外露等。
另外由于胫骨远端c3型骨折骨折块往往非常多，
各个骨块小而疏松，导致螺钉钻入时骨块
很容易破裂，导致螺钉的把持力明显减弱。而外固定器使用比较简便，创伤小，对骨折部位
软组织干扰小，尤其对关节面严重毁损或软组织条件不足如严重的开放性骨折，软组织损伤
严重的病例特别使用。凌义龙m等也认为钢板的使用主要取决于软组织的损伤情况和骨折粉
碎情况。但也有其不足之处，如长期固定导致固定强度明显下降，针孔感染，护理不方便，
最主要的是跨踝关节的固定将不可避免的导致踝关节的僵硬，关节功能障碍等并发症。有作者[o,n]认为,采用该法对软
组织损伤少,可保护血供,减少伤口并发症的发生,但同时其稳定性相对差,有松动、钉道感染等并发
症,也使其使用受到影响。.超关节外固定架固定因其牵拉可恢复关节间
隙，恢复了小腿的长度和肌肉紧张，发挥了肌肉的
“软组织夹板”n
作用
因此
对于胫骨远端c3型骨折我们的体会是综合各个方面因素特别是骨折粉碎程度，软组织条件
来考虑个体化的手术方案。要尽可能的用简单内固定物使骨折块复位固定,防止过分强调牢
固固定而不顾及局部软组织条件,最终导致内固定外露使骨折延迟愈合及后期
治疗困难。
m凌义龙，李志龙，钱淼忠，等．重建钢板治疗胫骨Pilon骨折[J]．中医正骨，2oo5，l7(1)．31—32．
n高洪，施慧鹏，罗从风.带关节外固定支架在高能量Pilon
骨折治疗中的应用［J］.
中华骨科杂志，2003，23（4）：216-
219
o
罗从风,于晓雯,蒋建新,等.
有限内固定结合外固定支
架治疗高能量Pilon
骨折[J
]
.
中华骨科杂志,1998,18
:
584
-
586.
e
Krettek
C,Muler
M,Miclan
T.
Evolution
of
minimally
invasive
plate
osteosynthesis(MIPPO)
in
the
femur
[J
]
.
J
njury,2001,32(3
Suppl)
:14
-
31.
f
Perren
SM.
Minimally
invasive
internal
fixation
history
essence
andpotential
of
a
new
approach
[
J
]
.
J
ujury,2001,32
(1
Suppl)
:1
-
3.
4.
胫骨Pilon骨折常发生在高处坠落、车祸、工伤事故、绊倒扭伤等。所受暴力往往很大，造成骨折断端严重粉碎性骨折，关节面分成数小块并翻转，移位明显。其轴向暴力或者下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。
5.
RnediR~edi
TP，Allgower
M．Fractures
of
the
lower
end
the
tibial
into
the
ankle
joint[J]．Injury，1969，1(2)：92—97．
等于1969年提出了
Pilon骨折内固定原则仍有指导意义,包括:
(1)
固定腓骨,恢复腓骨的长度;
(2)
显露、复位重建胫骨远端关节面;
(3)
干骺端缺损者行骨移植;
(4)
胫骨内侧支撑固定。
6.
闭合切口或二期修复创面。术
后抗感染治疗，常规予20%甘露醇250
ml
静滴，每
天2
次，促进消肿。对疑有创口感染、皮肤坏死的患
者加强换药。术后第2
天即开始行足趾的主动屈伸；
术后4
周,定时松远侧万向固定夹，活动踝关节；3
个
月后如局部无痛，骨折端稳定，可开始部分负重；X
线片显示有连续性骨痂形成，骨折线模糊时，即可拆
除外固定支架。
7.
临床疗效参照Helfet
评定标准［3］分为优、良、差
3
级：优，无痛，无畸形，步态正常，无关节强直，无肿
胀，踝关节活动正常；良，高强度活动和运动时疼痛，
无畸形，关节活动轻度受限，踝关节肿胀，活动范围
大于正常的75%；差，行走时疼痛、跛行，影像学和
外观明显畸形，活动范围小于正常的50%。
8.超关节外固定架固定因其牵拉可恢复关节间
隙，恢复了小腿的长度和肌肉紧张，发挥了肌肉的
“软组织夹板”
［4］
作用
高洪，施慧鹏，罗从风.带关节外固定支架在高能量
Pilon
骨折治疗中的应用［J］.
中华骨科杂志，2003，23
（4）：216-
219。许多
30
年前Ruedi
和Allower
Mandracchia
VJ，Evans
RD，Neson，et
al.
Pilon
fractures
of
the
distal
tibia［J］.
Clin
Pediatr
Med
Sury，1999，16
（4）：743-
767
倡导
Pilon
骨折的治疗遵循AO/ASIF
组织的切开复位内
固定（ORIF）原则，至今仍有重要的指导意义。许多
学者认为只要关节面粉碎不严重均应行切开复位内
固定术［6］
学者认为只要关节面粉碎不严重均应行切开复位内
固定术。但是遗憾的是使用钢板内固定其并发症
可达37%～40%［
顾立强.
Pilon
骨折的分型与功能评价[J
]
.
中华创伤骨
科杂志,2004,6
:894
-
897.------
Pilon
骨折按Riiedi2Allgower[2
]标
准分型分为3
型:
Ⅰ型关节面劈裂,但骨折块无移
位;
Ⅱ型关节面骨折块移位,但不粉碎;
Ⅲ型关节面
骨折粉碎且移位或压缩。这一分类常用于临床疗效
的评判,强调胫骨远端关节面损伤程度,Ⅲ型骨折疗
效明显差于Ⅰ、Ⅱ型
/-------。有作者[9,10
]认为,采用该法对软
组织损伤少,可保护血供,减少伤口并发症的发生,但同时其稳定性相对差,有松动、钉道感染等并发
症,也使其使用受到影响。有报道[11,12
]经皮内固定
等微创术式可减少软组织并发症的发生,提高手术
的安全性,但操作有一定特殊性及技术要求。对Ⅰ
型单纯劈裂骨折,本组选用小切口复位拉力螺钉固
定。
对于Ⅰ、Ⅱ型且软组织损伤较轻的Pilon
骨折，首
选解剖钢板内固定，Ⅲ型和软组织损伤较重的Ⅰ、
Ⅱ型Pilon
骨折首选外固定支架结合有限切开内固
定治疗。
钢板的使用主要取决于软组织的损伤情况和骨折粉碎情况凌义龙
等
则指出解剖钢板作内
固定时，因其螺钉较粗，有时无法固定多块较小的碎骨块，术
中常发生虽然胫骨远端关节面复位很好，但无法用螺钉作固
定的现象，而重建钢板螺钉直径较细，可以用多枚螺钉从不同
角度固定多块碎骨块，而且重建钢板可塑性好，可放置于骨折
处最适合于固定的位置，采用其治疗Pilon骨折优良率为
80％
Wyresh等
认为Riiedi提出
的原则主要适用于低能量损伤的Pilon骨折，不适用高能量复
杂性和开放性骨折，从而提出有限内固定和外固定结合的治
疗方法，它包括基于软组织损伤严重程度制定方案、软组织处
理、骨折复位固定、分步和延期切开复位内固定。该方法符合
目前逐渐被认可的Pilon骨折手术治疗“生物学原则”即BO
原则，强调细致的软组织暴露、骨折块的有限剥离及间接复位
技术、稳定固定后的早活动和晚负重。其目的是为尽可能保
护骨、软组织活力，进行关节面复位，并提供能使踝关节早期
活动的固定【l引。w
B，l~leferranIVlA，l~leandresM，毗a1．Op~bl-alJve
锄I懈n
fracture
thetibial
plafond：a
randomized
prospective~ay[j]．J
Bone
Joint
Surg(Br)，1996，78(B)：1646—1657．
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Wartson
J
T，l~loed
BR，Klltrgc8
DE．et
a1．Pilon丘舵tIlIe
tl
~almerlt
protocol
ba8e
On
severity
of
8oft
tissue
i．jury[J]．Clin
Orthop，
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根据BO原则，近来出现了采用微创方法治
疗Pilon骨折，微创技术利用间接复位技术尽量减少骨折端不
必要的暴露，更注重周围软组织的处理，从而保护骨折端及其
周围的血供，提高了骨愈合能力。Syed等
报告经皮空心螺
钉闭合复位内固定Pilon骨折，术后随访平均时间30．6个月，
踝关节功能评分为90．8分。Kralinger等
成功应用关节镜
辅助下经皮螺钉内固定法治疗1例AO
C3型Pilon骨折。纪
方等
采用经皮微创钢板固定术(MIPPO)，黄雷等
采用经
关节入路经皮钢板固定术(TARPO)治疗Pilon骨折，软组织损
伤较小，且固定牢固，均取得了满意疗效。仅适用于骨折关节面粉碎不严重，骨折移位不明显
这种
手术的优点是：(1)
手术操作简单、安全，使用小切口和有
限内固定在达到骨折有效固定的同时，避免软组织的并发
症；(2)利用外固定支架的牵开作用和韧带整复原理帮助术
中复位的骨折，保持踝关节间隙和维持踝关节力线；
(3)
固
定可靠，术后可早期控制性全范围主、被动活动，防止周围
软组织黏连，营养软骨，对踝穴的模压，刺激骨折愈合及骨
痂塑形、改进，降低晚期创伤性关节炎的发生率。
Blauth等
提出的?3P
生物学
原则很值得参考，即保持(preserve)骨和软组织血液供应；
施行(perform)关节面的解剖复位；提供(provide)踝关节
早期活动的内固定。随着经皮微创接骨板固定术
Blauth
M，Bastian
L，Krettlek
C。et
a1．Surgical
opions
for
the
treat．
ment
of
severe
tibial
Pilon
fractures：a
study
of
three
techniques[J]．
J
O~hop
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篇3：腹腔镜次全结肠切除术治疗慢性传输性便秘的的护理体会
腹腔镜次全结肠切除术治疗慢性传输性便秘的的护理体会 本文关键词：结肠，便秘，传输，切除术，护理
腹腔镜次全结肠切除术治疗慢性传输性便秘的的护理体会 本文简介：腹腔镜次全结肠切除术治疗慢性传输性便秘的的护理体会【摘要】目的：提供腹腔镜下次全结肠切除术的护理经验。方法：回顾性分析我院2002-2007年接受次全结肠切除术的28例慢传输型便秘患者，分为开腹组（13例）和腹腔镜组（15例），比较两组病人的一般情况、手术情况、术后情况以及疗效评价。结果：28例均行
腹腔镜次全结肠切除术治疗慢性传输性便秘的的护理体会 本文内容：
腹腔镜次全结肠切除术治疗慢性传输性便秘的的护理体会
【摘要】目的：提供腹腔镜下次全结肠切除术的护理经验。
方法：回顾性分析我院2002-2007年接受次全结肠切除术的28例慢传输型便秘患者，分为开腹组（13例）和腹腔镜组（15例），比较两组病人的一般情况、手术情况、术后情况以及疗效评价。
结果：28例均行结肠次全切除术，两组病人一般情况、手术时间、术后肠道功能恢复时间以及便秘症状改善率无差异，但腹腔镜组在术后止痛剂使用次数（2.3±0.9）、引流管引流量（38.9±8.9/d）、伤口并发症及术后住院时间（13.1±1.7）等方面均优于开腹组。
结论：腹腔镜行结肠次全切除术治疗慢传输型便秘安全、有效、可行，应不断完善其护临床理。
【关键词】慢传输型便秘；次全结肠切除术；腹腔镜
【中图分类号】R656.9
【文献标识码】A
【文章编号】1008-6455（2011）12-0213-01
慢传输型便秘（Slow
transit
constipation，STC）是以结肠运动功能减弱为特征，导致粪便在结肠内传输缓慢，引起以腹痛、腹胀、便意淡漠等为主要症状，且无肿瘤、炎症、狭窄等结直肠器质性病变的一类顽固性便秘。在STC手术治疗方法近百年的发展中，次全结肠切除术已被广大外科医师接受并作为治疗STC的标准术式。本文旨在比较腹腔镜与开腹在该术式中的应用，以评价腹腔镜下次全结肠切除术的安全性、有效性与可行性。
1
资料与方法
1.1
临床资料:2002年-2007年在我院胃肠外科因慢传输型便秘接受次全结肠切除术患者的临床资料，其中行腹腔镜手术27例，开腹手术21例。所有患者均有5-20年便秘史，大便4-12天一次，干结，排便困难，伴有腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，无大便形状改变。由于STC尚无统一的诊断标准，本资料确诊病例符合以下条件：根据中华医学会外科学分会肛肠外科学组发布的便秘症状及疗效评估为参照。
1.2
手术方法
（1）腹腔镜次全结肠切除术
（2）开腹次全结肠切除术方法
1.3
统计学处理:所有数据均采用SPSS12.0
处理。
2
结果
2.1
病人一般情况比较:患者一般情况见表1，经过统计处理，两组患者在年龄、男女比例、病程、其他系统疾病、便秘症状评分、腹部手术史方面差异无统计学意义（P＞0.05）。
表1
开腹组与腹腔镜组病人一般情况
2.2
疗效评价
两组病人的便秘症状在术后均得到改善，并伴有不同程度的大便次数增多，但就对生活质量的影响，患者均表示更愿意接受术后的状态。采用中华医学会外科学分会肛肠外科学组发布的便秘症状及疗效评估指南，分别对两组病人术后3个月、6个月、1年进行随访评分，两组的便秘症状改善率无显著统计学差异（P＞0.05）。表2
表2
开腹组与腹腔镜组术后便秘症状改善率改善率（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%
3
讨论
慢传输型便秘属功能性疾病，随着人口饮食结构的变化发病率日益升高，目前其发病机制尚不明确，总结近年来的文献报道，多归结于以下原因：①肠神经系统异常；②Cajal间质细胞异常；③胃肠道动力异常；④平滑肌异常；⑤肠外神经异常。目前一般认为需要外科手术治疗适应征包括：①结肠传输时间超过3天，病程在2年以上，应用保守治疗1年以上效果差或无效，有强烈手术愿望者；②无出口梗阻；③气钡双重造影示结肠无张力；④临床上无明显的焦虑、抑郁及其他精神异常。因此应加强术前心理疏导，重视患者的心理状况，加强心理护理。
结肠次全切除术由于保留了末端回肠、回盲瓣、盲肠，有助于控制食糜进入结肠，减慢结肠的充盈速度，大大降低了术后腹泻的发生率；并由于保留升结肠起始部和大部分的直肠，结直肠的容积增加，可以使容积性控便能力提高；此外，由于在直肠的中上段离断直肠，不会影响盆腔自主神经丛，术后尿潴留和性功能障碍的发生率也明显降低。护理人员应当注重肛提肌功能训练，使患者尽快恢复正常排便功能。方法：控制饮食：术后生活规律，禁食生、冷、辛辣食物，多食纤维素类的食物，使粪便略干，成形，减少肠道蠕动增强引起的肠功能紊乱，减少稀便次数；收肛训练：术后2周开始做提肛肌收缩锻炼，每日100次左右，一般持续半年；培养定时排便习惯：术后半个月开始做定时排便训练，或采用每日定时用适量等温盐水灌肠，促使定时排便习惯及自控能力形成；便意感受指导：术后患者便意感受不同于术前，有时术后短时间内无便意感，应根据不同患者具体情况给予指导；术后结肠吸收功能未恢复而短时间内出现腹泻者，适量应用抑制肠蠕动药物；心理疏导：耐心解释，使患者对初排便时的不适应有充分的心理准备，增强对恢复排便自控能力的信心。
本研究证实腹腔镜下次全结肠切除术安全、有效、可行，并认为其拥有传统腹腔镜手术的大部分优势，即创伤小、痛苦小、术后并发症发生率小、住院时间短，相信随着腹腔镜技术的不断进步、手术器械的不断创新，腹腔镜下次全结肠切除术将会成为治疗STC的常规手术方式。因此，不断完善其护理势在必行。
参考文献
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