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股骨粗隆间骨折优化方案 本文简介：高坪区第一中医医院股骨粗隆间骨折优化方案2012年一．诊断（一）疾病诊断1.中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）（1）年龄：股骨粗隆间骨折多见于老年人，女性稍多。（2）病史：多有外伤史。（3）症状：髋部疼痛，肿胀明显，大粗隆处压痛，典型外旋、
股骨粗隆间骨折优化方案 本文内容：
高坪区第一中医医院
股骨粗隆间骨折优化方案
2012年
一．
诊断
（一）
疾病诊断
1.
中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）
（1）
年龄：股骨粗隆间骨折多见于老年人，女性稍多。
（2）
病史：多有外伤史。
（3）
症状：髋部疼痛，肿胀明显，大粗隆处压痛，典型外旋、短缩畸形，可触及骨擦音，功能障碍。
（4）
X线摄片检查可明确诊断及类型。
2.
西医诊断：参照《实用骨科学》第三版（徐银坎、葛宝丰、胥少汀编著，人民军医出版社，2008年）
（1）
多见于老年患者。患髋直接或间接暴力外伤史。
（2）
外伤后引起髋部剧烈疼痛，不能站立或行走。
（3）
患髋肿胀，局部皮下淤血，下肢外旋短缩畸形明显，大粗隆部压痛明显。
（4）
拍摄X线片可明确骨折及分型。
（二）
骨折分型
参照《中医病证诊断疗效标准》中华医药学会骨科分会制定的股骨粗隆间骨折的证候分类标准。
1.
顺粗隆间型：伤肢有短缩，内收，外旋畸形，骨折线自大粗隆顶点开始，斜向内下方行走，达小粗隆部。
2.
反粗隆间型：伤肢有短缩，内收，外旋畸形，骨折线自大粗隆下方斜向内上方，达小粗隆的上方。
3.
粗隆下型：骨折线经过大小粗隆的下方。
此外，尚有Evans分型，参照人民军医出版社出版《实用骨科学》第三版。
Ⅰ型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定型骨折。
Ⅱ型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻畸形。
ⅢA型：粗隆间骨折＋小粗隆骨折，内翻畸形。
ⅢB型：粗隆间骨折＋大粗隆骨折，成为单独骨折块。
Ⅳ型：粗隆间骨折＋大小粗隆骨折，亦可粉碎骨折。
Ⅴ型：反粗隆骨折，即骨折线自小粗隆至大粗隆下。
二．
治疗方案
（一）
整复和固定
1.整复
1.1对于无移位的骨折无须整复
1.2对于有移位的骨折可先行牵引，待3—4天肿胀消减、缩短畸形矫正后，再运用手法进行整复。
1.2.1牵引
根据患者具体情况选择皮肤牵引、踝套牵引、股骨髁上或胫骨结节牵引；一般高龄患者皮肤条件较差，应以骨牵引为主。骨折近端受髂腰肌牵引而出现近端先前，远端向后移位者，应在维持屈髋、屈膝的体位下给予足够大的牵引重量。对于髋内翻同时合并有明显成角，股骨颈前倾角消失或变为负角者，可将患肢置于布朗氏架上行骨牵引予以纠正。
1.2.2手法整复
整复方法选择硬膜外麻醉，麻醉生效后患者取仰卧位，近端助手双手按住患者骨盆两侧髂嵴固定，远端助手的右手扶住患者左侧腘窝及膝外侧，左手握住左内踝及后踝。术者立于患者左侧，左手由内侧握住骨折远端小粗隆部，右手由外侧扶住骨折近端大粗隆部。远端助手使患者左下肢屈髋屈膝并外展外旋，然后内收内旋顺势牵引左下肢向下，与此同时，术者左手卡靠小粗隆，右手向下推挤大粗隆并内旋患肢，远端助手将患肢拉直放平，左下肢置于外展中立位，矫正内翻、外旋及短缩畸形，通常可获得满意复位，测量双侧髂前上棘至内踝尖等长，左下肢不外旋，则复位成功。
1.2.3手术复位
对于手法复位失败者或陈旧性骨折，采用切开复位，C臂直视下复位，复位成功后，根据骨折情况采用内固定物固定，不再使用手法复位。
2.固定
2.1无移位的稳定型骨折或不能耐受手法整复、手术的高龄体弱患者，嘱患者卧床，患肢丁字鞋或牵引固定8—12周。伤后一周可逐渐开展功能锻炼。
2.2手法、牵引整复的骨折，可采用单边外固定支架等方式固定
2.2.1单边外固定支架固定
常规选择硬膜外麻醉，必要时亦可作局部侵润麻醉，要求在C臂机引导下完场。操作方法：患者仰卧，牵引床维持下肢于外展中立位，以确保骨折保持良好复位，复位欠佳时应用正骨手法加以矫正。，用两支直径为4.0mm或4.5mm的克氏针，经过大粗隆外侧，并沿颈干角方向进入股骨颈内，直达股骨头软骨下，两针要求在同一冠状面并精良靠近股骨颈上下两侧皮质，再于骨折远端打入两支直径为4.5mm的克氏针。上述操作完毕，将四针以骨折端为中心加压并以外固定棒将其连接固定，检查针口是否有皮肤牵拉压迫并作相应减压处理后撤去牵引。
2.3内固定
动力加压钢板改良微创手术、微创经皮植入加压钢板内固定术等，GAMMA钉、股骨近端髓内钉等进行固定、
（二）药物治疗
1.外治
可以外敷膏剂、散剂、巴布剂、水剂等，也可采用熏、洗等方法。骨折早期可外敷具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀、去腐生肌功效的膏剂、散剂，如双柏膏、消淤止痛膏、金黄膏、伤科黄水等;骨折中后期可选用具有温筋通络，化瘀止痛、接骨续筋作用的膏、散剂，如活血散、接骨散、驳骨膏等。也可采用中药汤剂熏洗局部，以舒筋活络，如海桐皮汤、舒筋洗药、四肢损伤洗方等，有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏这避免使用。
2.内服
按骨折三期辩证施治进行分期治疗。
（1）骨折初期：
治法：行气活血，祛瘀止痛。
方剂：身痛逐瘀汤加减。
药物：桃仁10g、红花10g、牛膝10g、五灵脂10g、归尾10g、丹参10g、骨碎补16g、木香3g、赤芍6g、生地10g、枳壳6g、柴胡6g
中成药：正骨紫金丹、七厘散等。
（2）骨折中期：
治法：和营止痛。
方剂：和营止痛汤加减。
药物：赤芍15g、当归尾12g、川芎9g、苏木3g、陈皮6g、桃仁6g、续断6g、乌药10g、乳香6g、没药6g、木通5g、甘草6g。
中成药：接骨丹等。
（3）骨折中期：
治疗方法：补益肝肾。
方剂：壮筋续骨汤加减。
药物：当归10g、川芎10g、白芍10g、熟地15g、杜仲15g、川断12g、五加皮10g、骨碎补12g、桂枝6g、黄氏12g、狗骨30g、补骨脂12g、党参15g、木瓜6g、刘寄奴12g、地鳖虫12g。
中成药：健步强身丸、续断紫金丹等。
（三）康复锻炼
1.功能锻炼
无论患者是否手术，都应尽早进行功能锻炼，有利于促进局部功能康复及预防全身并发症。练功治疗是中医一大特色，有利于促进循环，消退肿胀；增强骨折部生理应力，促进愈合；促进肢体功能恢复；防治关节粘连和强直；防治废用性肌萎缩和继发性骨质疏松症的出现。早期练功活动应在不负重状态下开展，后期练功可借助康复器械锻炼。
（1）
牵引治疗患者应早期进行床上功能锻炼，牵引后即进行股四头肌等长收缩及踝关节、足趾的屈伸活动；1—2周开始直坐床上抬臀运动。3—4周后，两手拉吊环，健足踏在床上，作抬臀活动，臀部可完全离开床，使身体与大腿、小腿成一平线，以加大髋、膝关节活动范围。
（2）
手术患者于术后6小时即可平卧位进行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈锻炼，第2天可半卧位进行患肢CPM锻炼。3天后根据病人情况可坐起，便于拍背，擦洗等护理，防止肺部感染、褥疮等并发症的发生。根据情况，1周左右可在康复治疗师的帮助下不负重行走或坐轮椅户外活动。随着时间推移，负重逐渐增加，6—8周后可完全负重。外固定支架固定者一般10周可拔除。
2.注意事项：
（1）扶拐行走要领：先挪步，后走路，患肢走一步，健肢跟半步。
（2）循序渐进，负重练习。一般不宜负重太早，应据X照片显示愈合情况，再考虑患肢逐步负重锻炼。
（四）其他疗法
可以辅助微波治疗仪、中药热奄包治疗仪、骨伤治疗仪、中频治疗仪、气压泵治疗仪等理疗，以促进炎症消散、提高药效、改善血液物质循环、增加骨痂生长、止痛、镇静、改善周围血管功能和预防下肢深静脉血栓。
（五）并发症
1.患侧膝关节僵硬
2.支架针道感染
3.髋内翻、肢体短缩畸形
4.并发多种内科疾病
（六）护理
股骨粗隆间骨折主要并发症是老年长期卧床引起的各种并发症，易导致严重后果，因此护理对于股骨粗隆间骨折的治疗及预后起重要作用。
1.
骨折早期护理
（1）
心理护理：老年患者顾虑多，对预后缺乏信心，对治疗反应消极，护理应重点从心理上解除顾虑。
（2）
生活护理：给予安静舒适的环境。
（3）
牵引护理：注意牵引针孔的护理。
（4）
做好术前准备：术前准备对股骨粗隆间骨折甚为重要，应详细了解入院者的病情，听其主诉时应向家属询问清楚。
2.
骨折中期护理
（1）
搬运及卧位：：术后病人麻醉作用未完全消失，肢体仍处于无自主状态，搬运时注意患肢体位切勿过度伸、屈及外展活动，一般采取三人平托搬运，必要时给予牵引。
（2）
支架针口的护理：注意观察针口的渗出、感染情况，渗出多时更换敷药，针口感染多在术后3—7天出现，局部红肿、疼痛时早期感染表现，怀疑针口感染时，应及时对症处理。
（3）
指导患者及时恢复功能锻炼
（4）
术后常见并发症的预防与护理
3.
骨折晚期护理
（1）
下床活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。
（2）
加强功能锻炼，预防各种并发症。
（3）
定期门诊复查，X线片骨折愈合牢固后，可弃拐负重行走。
（4）
因在家活动量减少，故平时应多饮水，防泌尿系感染。
（5）
平时注意营养，多晒太阳，逐渐日常生活自理。
三．难点分析
综合股内外文献，股骨粗隆间骨折时中老年患者多发病常见病，根据美国骨质疏松学会统计，其发生率在中老年骨折的第二位，死亡率占第一位，目前根据国内外文献，多采用一期切开复位，内固定的治疗方法，以使患者早期活动，尽可能降低由于股骨粗隆间扶着长期卧床，患者合并肺内感染，泌尿系感染，褥疮及深静脉血栓，危及生命的可能。
中医药在治疗股骨粗隆间骨折具有一定的优势，主要体现在促进骨折愈合治疗，恢复肢体功能，提高患者生活质量等方面。但临床中在的治疗采用单一中医药治疗存在一定的困难，组要问题如下：
1
股骨粗隆间骨折出现肺部感染，深静脉血栓，泌尿系感染等合并症需要采取中西医结合的治疗方法。
2
由于缺乏中医药促进骨折愈合和防止股骨头坏死研究成果，措意在中药治疗发面还存在有效地科学评价。
3
针对骨折病人术后康复治疗，采取单一的重要熏洗方法难以达到理想的效果，而采用康复配合中药治疗的方法，可以明显提高康复的效果。
为了进一步发挥中医药在治疗股骨粗隆间骨折的作用，并使其疗效优势更加明显，本专科提出如下解决措施和思路：
1
开展股骨粗隆间骨折中医药治疗方案优化研究
我们针对以往研究比较局限于临床，并较少与同行业交流的缺点，建议与协作组成员共同进行中药促进骨折愈合及临床研究，从而使中医药治疗股骨粗隆间骨折的优势能够扩大，发展，普及。
2
开展促进骨折愈合，防治股骨头坏死预防方案研究
针对过去中西药混用的情况，我们进一步规范治疗方案，建立在中医整体观念，辨证论治原则的指导下，合理使用中药，同时应在协作组成员单位开展使用。
3
开展股骨粗隆间骨折康复技术和康复方案的研究
收集民间验方，整理与股骨粗隆间骨折康复相关的中医药传统治疗手段和方法，正确结合现在的康复理论，并与协作组成员单位配合，形成具有中医特色的康复技术与方法，优化康复治疗方案，并进行临床验证研究。
四．疗效评价
（一）疗效评价标准
1.疗效评价参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》进行疗效评定。
治愈：骨折对线对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，局部无压痛、叩痛，伤肢无明显短缩，骨折成角小于5°，膝关节屈伸功能受限在15°内，踝关节屈伸活动受限在5°以内。
好转：对线对位尚可，骨折线模糊，伤肢短缩小于2cm以内，成角小于15°，膝关节活动受限在30°--45°以内，踝关节屈伸活动受限在10°--15°以内。
未愈：骨折对位对线差，髋内翻25°以上；患肢短缩2cm以上，膝关节活动受限在45°以上，踝关节屈伸活动受限在15°以上，伤肢不能负重者。
2.参照髋关节Harris评分系统评定。
将髋关节的情况分为疼痛（44分）、功能（47分）、活动范围（4分）、畸形（5分）四项，共100分
（二）疗效评价方法
一般根据治疗前后X线表现，及骨折愈合后与健侧髋关节进行疼痛、功能、活动范围、畸形、并发症等方面进行对照评价。
骨伤科
2012年9月
股骨粗隆间骨折疗效评价
出
院
人
数
痊愈
痊愈率
显效
显效率
有效
无效
平均住院日
平均费用