医疗保险报销相关规定 本文关键词：医疗保险，报销，相关规定
医疗保险报销相关规定 本文简介：基本医疗保险基金的支付（一）基本医疗保险统筹基金和个人账户按各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。（二）参保人员的门诊医疗费用，除规定的特殊病种和治疗项目外，由个人账户支付或个人自付。（三）参保人员符合统筹基金支付范围的住院医疗费用每次达到统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，主要从统筹基
医疗保险报销相关规定 本文内容：
基本医疗保险基金的支付
（一）基本医疗保险统筹基金和个人账户按各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。
（二）参保人员的门诊医疗费用，除规定的特殊病种和治疗项目外，由个人账户支付或个人自付。
（三）参保人员符合统筹基金支付范围的住院医疗费用每次达到统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例，参保人员个人具体负担比例见下表:（按分段累计计算）
个人负担
医院级别
住院费用
三级医院
二级医院
一级医院
（或达标医院）
在职
退休
在职
退休
在职
退休
起付标准以上-5000元
13%
7.8%
11%
6.6%
9%
5.4%
5000元以上-10000元
10%
6%
9%
5.4%
8%
4.8%
10000元以上-最高支付限额
5%
3%
4%
2.4%
3%
1.8%
（四）退休人员和在职职工执行同样的统筹基金起付标准和最高支付限额。
（五）一年内统筹基金的起付标准，一级医院第一次为350元，第二次为200元；二级医院第一次为500元，第二次为350元；三级医院第一次为700元，第二次为500元，第三次及以后的住院不再设立起付标准。参保人员缴费年限（含视同缴费年限，下同）满二年以上的，统筹基金每年最高支付限额按照泉州市劳动保障部门公布为准（2009年度最高支付限额65000元）；参保人员缴费年限满一年不满二年的，统筹基金最高支付限额为20000元；缴费年限不满一年的，统筹基金最高支付限额为10000元。每年7月1日根据市统计局公布的全市职工平均工资变动情况，泉州市劳动保障部门可对统筹基金“起付标准”、“最高支付限额”作相应调整。
（六）属于规定范围内门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用，视同住院医疗费用，一年内起付标准次数与住院起付标准次数合并计算。门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用一年内达到统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下，主要从统筹基金支付，个人也要分担一定比例，具体分担比例参照第五条第（三）款。门诊特殊病种和治疗项目及其管理办法另定。
（七）符合基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施范围、门诊特殊病种和治疗项目目录及其管理办法和属于统筹基金支付范围的医疗费用，由统筹基金支付。
（八）用人单位及其职工未按规定缴纳基本医疗保险费或经批准缓交期满仍未缴纳基本医疗保险费的，暂停其职工享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇。
（九）发生严重自然灾害或疾病暴发流行等意外风险时所发生的医疗费用，由同级人民政府拨付专款解决。
（十）企业职工的工伤和生育的医疗费用，分别按工伤和生育保险规定执行；参加基本医疗保险的企业必须参加工伤和生育保险。机关、事业等单位职工的工伤、生育医疗费用执行泉州市机关事业单位职工工伤、生育医疗费用统筹管理规定。
六、参保人员就医管理
（一）参保人员凭医疗保险经办机构发给的IC卡在泉州市范围内的各定点医疗机构就医、购药。
（二）参保人员出院时，住院医疗费用中属于个人负担部分由医院与参保人员结算，属于统筹基金支付范围的费用，由医院与医疗保险经办机构结算。
（三）参保人员有权向医院查询住院费用的详细构成，医院应提供方便。
（四）参保人员需要转出泉州市外治疗的，不必办理转院手续，但应在所属医疗保险经办机构办理登记手续。本省内转院转诊的，应向所属医保经办机构申请制作医保联网卡进行实时结算。转往省外就医的，医疗费用先由参保人员个人垫支，然后向参保所在地的医疗保险经办机构结算。参保人员在市外发生的医疗费用，报销时个人要自付可报销医保统筹基金支付部分的8%。
（五）在本市范围外工作的职工、异地安置的退休人员应在所在地定点医疗机构就医，所发生的住院医疗费用持有效凭证到医疗保险经办机构审核结算。
参保人员在外地市出差（不含境外）期间患急性病住院治疗时应在就近的定点医疗机构就医，所发生的住院医疗费用持有效凭证到医保经办机构审核结算。
参保人员在境外期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予承担。
（六）参保人员违反泉州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目规定、用药范围规定及医疗服务设施范围和支付标准的，医疗保险经办机构有权拒付或追回所发生的费用，劳动保障部门有权按国家有关规定予以处罚。
篇2：大丰市城镇职工基本医疗保险办法
大丰市城镇职工基本医疗保险办法 本文关键词：大丰市，基本医疗保险，城镇职工，办法
大丰市城镇职工基本医疗保险办法 本文简介：大丰市人民政府关于印发大丰市城镇职工基本医疗保险办法的通知大政发〔2008〕6号各镇人民政府，市经济开发区、大丰港经济区管委会，市各委局办，市各直属单位：《大丰市城镇职工基本医疗保险办法》已经市政府第1次常务会议讨论通过，现予印发，请认真贯彻执行。二〇〇八年元月四日大丰市城镇职工基本医疗保险办法第一
大丰市城镇职工基本医疗保险办法 本文内容：
大丰市人民政府关于印发
大丰市城镇职工基本医疗保险办法的通知
大政发〔2008〕6号
各镇人民政府，市经济开发区、大丰港经济区管委会，市各委局办，市各直属单位：
《大丰市城镇职工基本医疗保险办法》已经市政府第1次常务会议讨论通过，现予印发，请认真贯彻执行。
二〇〇八年元月四日
大丰市城镇职工基本医疗保险办法
第一章总则第一条为了进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，保障参加城镇职工基本医疗保险人员的基本医疗需求，根据国家的有关法律法规及省和盐城市的相关政策，结合本市实际，制定本办法。
第二条建立和完善城镇职工基本医疗保险制度，应当坚持保障水平与本地社会经济发展水平相适应、社会互济与自我保障相结合、权利与义务相统一、缴费标准与待遇水平相适应的原则。
第三条城镇职工基本医疗保险是国家规定的强制性社会保险。
本市国家机关、事业单位、各类企业、个体经济组织、民办非企业单位、社会团体（以下简称用人单位）及其从业人员（含符合国家、省、市文件规定的单位退休退职人员）以及灵活就业人员（以下简称参保人员），应当参加城镇职工基本医疗保险。
第四条离休人员、老红军的医疗待遇不变，其医疗费用按原资金渠道解决。对一至六级残疾军人实行医疗保险照顾政策，其医疗费用由原资金渠道解决，具体管理办法另行制定。
第五条实行属地管理原则。本市部省属单位和外地驻丰单位应参加本市城镇职工基本医疗保险，执行统一的缴费标准和规定。
第六条市劳动和社会保障部门主管本市城镇职工基本医疗保险工作，下设市医疗保险基金管理中心（以下简称医保中心）具体承办城镇职工基本医疗保险事务。
发展改革、财政、地税、民政、卫生、食品药品监督、物价、审计等部门和工会组织应当在各自职责范围内，协助劳动保障部门做好城镇职工基本医疗保险工作。第二章医疗保险基金的筹集和管理第七条城镇职工基本医疗保险基金由用人单位和职工个人按规定共同缴纳，退休人员个人不缴费（大病补充医疗保险基金除外），灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险的费用全部由个人承担。
用人单位以本单位在职职工年工资总额(按国家统计口径计算，下同)的8%缴纳；在职职工按本人年工资总额的2％缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。在职职工年工资总额低于上年度本市在岗职工平均工资的，按上年度本市在岗职工平均工资作为缴费基数。根据医疗消费水平的变化，用人单位和职工个人缴费费率可作相应调整。
灵活就业人员以上年度本市在岗职工平均工资的100%-300%作为缴费基数，按10%的比例缴纳基本医疗保险费。
一至六级残疾军人和军队退休人员医疗保险费用实行单独筹资。一至六级残疾军人按实际医疗费支出水平确定筹资标准，报市人民政府批准；地方干休所接受的军队退休干部筹资标准参照上年度全市退休公务员平均医疗费支出水平逐年核定。
第八条城镇职工基本医疗保险参保人员应当参加大病补充医疗保险。大病补充医疗保险基金的筹集标准是：用人单位每人每年缴纳72元，参保职工每人每年缴纳36元（在职职工由单位从工资中代扣代缴，退休人员从个人医疗帐户中代划）；灵活就业人员每人每年缴纳72元；个人参保的退休人员（包括退休剥离人员）缴纳36元，从其个人医疗帐户中代划。
大病补充医疗保险基金实行单独核算，单独管理。
第九条用人单位缴纳的基本医疗保险费，机关事业单位和社会团体按照原资金渠道解决；企业从职工福利费中列支；其他参保单位按国家有关规定执行。
有条件的参保单位在参加城镇职工基本医疗保险的基础上，可以建立补充医疗保险。参保单位为职工建立补充医疗保险所需费用，可按规定的标准从成本中列支。
第十条参保单位因宣告破产、撤销、解散、分立、合并、改制或者其他原因造成原主体不存在的，应优先清偿其欠缴的医疗保险费及滞纳金，并以本办法规定的缴费比例，企业按本市上年度在岗职工平均工资、事业单位按上年度在保退休人员人均基本医疗费用为基数，由用人单位为退休人员一次性缴纳10年的基本医疗保险费。
退休人员人数占在职职工人数比例超过25％的用人单位，参加城镇职工基本医疗保险时，超出的退休人员应当参照在职职工缴费参保。
第十一条城镇职工基本医疗保险费由市地方税务部门按月征缴。属于个人缴纳的2%部分的基本医疗保险费，暂不列入缴纳个人所得税的基数，医疗保险基金及其增值部分免征税费。
灵活就业人员应于每年三月三十一日前一次性缴纳当年度的基本医疗保险费。灵活就业人员在办理新参保手续时，应一次性缴纳自参保之月起当年度的全部基本医疗保险费。
第十二条参保人员法定退休时办理医保退休手续必须具备以下条件：1997年1月1日后连续参保，最低缴费年限男满30年、女满25年（特殊工种的男满25年、女满20年）。最低缴费年限包括1996年12月31日前按国家规定计算的连续工龄（工作年限）和实际缴费年限。
上述人员1997年1月1日后未参保或中断参保的，最低缴费年限不足的，在办理退休手续时，参保单位和参保人员个人应当按批准退休前本人的医疗保险缴费基数，以及规定的单位、个人缴费比例和需要补缴的年限，一次性补足所差缴费年限的基本医疗保险费。补缴工作年限不足部分不划个人帐户。
第十三条因病、非因工致残完全丧失劳动能力的参保职工，由用人单位和职工选择以下办法缴纳医疗保险费：（一）视同在职职工缴费参保；（二）实行“趸缴制”，即以批准病退前本人的医疗保险缴费基数以及规定的单位、个人缴费比例，按照8%的幅度环比递增计算，一次性缴纳至规定的退休年龄，缴纳部分不划个人帐户。上述人员待男满50周岁、女满45周岁时办理医保退休手续，享受退休人员医疗保险待遇，最低缴费年限参照特殊工种人员，不足年限在办理退休手续时须按规定一次性补足。
其他按国家规定办理提前退休的人员（根据国家有关规定从事特殊工种提前退休的人员除外），由用人单位和参保人员按规定一次性缴纳以8%的幅度环比递增计算至法定退休年龄的城镇职工基本医疗保险费。最低缴费年限不足的，在办理退休手续时须按规定一次性补足。
第十四条城镇职工基本医疗保险基金由个人帐户、统筹基金和大病补充医疗保险基金等组成：
（一）个人帐户包括参保人员个人缴纳的基本医疗保险费、参保单位缴纳的基本医疗保险费中划入的部分。个人帐户余额归个人所有，可以结转和继承。
（二）统筹基金包括参保单位和灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费在扣除划入个人帐户后剩余的部分、滞纳金和其他收入。
（三）大病补充医疗保险基金包括单位和个人缴纳的大病补充医疗保险费。
城镇职工基本医疗保险基金须在城镇职工基本医疗保险规定的用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围中使用。
第十五条参保人员个人帐户的记入比例和金额。（一）在职职工按本人缴费工资总额的一定比例（含个人缴纳部分）记入：35周岁（含35周岁）以下的按4％记入；36周岁至45周岁（含45周岁）之间的，按5％记入；46周岁以上的，按6％记入。（二）退休人员按本人上年退休金的7%记入。
第十六条参保人员调动、死亡或与单位终止劳动合同时，用人单位或相关人员应凭有关证明及时到医保中心办理医疗保险关系变更或终止手续。
市养老保险经办机构在发放丧葬费和死亡抚恤金时，须在核准死亡人员医疗保险终止手续办理后方可发放。第三章医疗保险待遇和责任第十七条城镇职工基本医疗保险参保人员依照本办法享受规定的门诊（包括门诊慢性病、门诊特定项目、门诊精神病等）和住院（包括家庭病床）等基本医疗保险待遇。
加强城镇社区卫生服务体系建设，实施积极的医疗保险政策，引导参保人员到社区卫生服务机构就诊。
在职、退休、退职、建国前参加革命工作的老工人等参保人员，在不同等级定点医疗机构就诊的，实行不同的个人自付比例标准。
第十八条参保人员发生的符合基本医疗保险规定的门诊费用，包括在疾病控制中心使用的乙肝疫苗、狂犬疫苗、结核菌素等疾病预防费用，由个人帐户支付；个人帐户不足部分，由个人承担。
第十九条参保人员发生的符合基本医疗保险规定的住院费用，基本医疗保险基金起付标准及以下的由参保人员个人自付；起付标准以上、最高支付限额以下的，由统筹基金和个人按规定分段支付。
（一）参保人员住院的起付标准按不同等级医院分别确定，具体起付标准另定。参保职工因病情需要进行市内转院时，按高等级医院的起付标准计算。退休人员住院起付标准为在职职工的一半。
（二）在一个统计年度内，参保人员住院医疗费用个人分段负担比例为：5000元以下（含5000元）的部分，在职职工自负20％，退休人员自负10％；5000元以上至1万元以下（含1万元）的部分，在职职工自负10％，退休人员自负5％；1万元以上至最高支付限额以下（含最高支付限额）的部分，在职职工自负5％，退休人员自负2.5％。
第二十条根据保障基本医疗的原则，城镇职工基本医疗保险统筹基金在自然年度内一次或累计支付的医疗费用最高支付限额为3万元。城镇职工基本医疗保险参保人员在自然年度内发生的统筹基金最高支付限额以上至封顶线以下的医疗费用，由大病补充医疗保险基金和个人按比例支付，大病补充医疗保险的封顶线为20万元；超过封顶线的医疗费用，职工基本医疗保险基金不予支付。
大病补充医疗保险报销的具体标准为：3万元以上至10万元以下（含10万元）部分的医疗费用大病补充医疗保险基金报销80%，个人负担20%；10万元以上至20万元以下（含20万元）部分的医疗费用大病补充医疗保险基金报销90%，个人负担10%。
第二十一条基本医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准参照江苏省、盐城市的有关规定和标准执行。属于统筹基金支付范围的转外地医院就诊的费用，个人先自付10％，再进入统筹按规定的比例报销；属于统筹基金支付和明确不予支付的诊疗项目、医疗服务设施、特殊检查、特殊治疗的范围及标准，按照《江苏省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》（苏劳社［2005］49号）、《盐城市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》《盐城市基本医疗保险特殊医用材料范围和支付标准》（盐劳社医［2006］15号）执行。
第二十二条符合住院条件的参保人员，因暂不能收治住院的晚期癌症、中风瘫痪、骨折牵引、精神病及精神病康复期等病症患者，由本人或其直系亲属申请，经定点医疗机构同意，报市医保中心批准后可设家庭病床，每一疗程不超过二个月，如需延长，应重新办理审批手续。
第二十三条参保人员因病情需要转院就诊的，实行逐级转诊制度。本市内转院的，必须转往上一级别的定点医疗机构（专科医疗机构除外）；疑难病例因本地定点医疗机构条件限制需要转外地诊治的，须先由市人民医院或市中医院经治科的科主任或副主任以上医师提出转诊意见，医院组织会诊，业务院长同意后，院医保办办理转诊申请单，再凭定点医疗机构病情摘要、转诊申请单，到市医保中心办理转诊批准手续，方可外诊。参保人员外诊在病情获得明确诊断后，如本市内定点医疗机构有条件治疗的，应返回治疗。参保人员未经批准自行转院发生的医疗费用统筹基金不予支付。参保人员转外就诊原则上限转本省上级医院或医学院附属医院，特殊病症或特殊情况需转外省诊治的，目前只能转上海市属医疗保险定点医院，部队医院只能转上海长海医院、长征医院和南京军区总医院。
第二十四条参保人员下列情况发生的住院医疗费，先由个人垫付，诊治终结后，由用人单位或者本人凭基本医疗保险专用证历、IC卡、病历、转院审批表、诊断证明、检查报告单、复式处方、出院小结、医嘱复印件、医疗费用明细、医疗费原始报销凭证等到医保中心按规定报销：
(一)因急诊在本地非医疗保险定点医疗机构抢救发生的住院医疗费；
(二)因出差、探亲、短期培训、进修、异地短期打工期间（均为六个月以内）等在外地(不含境外)急诊一次性住院的，且住院期间已通知市医保中心，在当地医疗保险定点医疗机构和规定病种内发生的住院医疗费；
(三)离开本市前在市医保中心已办理异地定点医疗机构就医手续的常驻外地（六个月以上）和异地安置的参保人员在指定医院住院发生的医疗费；
(四)转往外地医疗保险定点医疗机构诊治发生的住院医疗费。
第二十五条参保人员患恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、精神病发生的门诊医疗费用，个人帐户用完后直接进入统筹基金按比例报销；另文规定的门诊慢性病、门诊特定项目在个人账户用完后，须先自付本市上年度在岗职工平均工资的5%，再进入统筹基金报销。具体报销标准按就诊医院的等级确定不同的比例：在三级医院就诊，统筹基金报销60％，个人自负40％；在二级医院就诊，统筹基金报销70％，个人自负30％；在一级医院、社区定点卫生服务站或定点厂场医务所（室）就诊，统筹基金报销80％，个人自负20％。
二十六条用人单位和职工（包括灵活就业人员）首次参加城镇职工基本医疗保险，从缴费次月起享受医疗保险待遇，但属于统筹基金和大病补充医疗保险支付的费用，须在连续缴费6个月后方可使用。
用人单位和职工（包括灵活就业人员）中断或未足额缴费，在三个月内补足欠费的，欠费期间发生的医疗费用按规定支付；欠费超过三个月以上的，在按规定补缴后恢复参保人员待遇享受资格，补记个人帐户，缴费年限连续计算，但欠费期间发生的医疗费用统筹基金不予支付，并视同首次参保。
第二十七条参保人员参保时间与城镇职工基本医疗保险统筹支付限额挂钩，属于大病补充医疗保险基金支付的部分，参照基本医疗保险支付标准等额报销。连续参保满6个月不满1年的，基本医疗保险支付限额5000元，大病补充医疗保险支付限额5万元；满1年不满2年的，基本医疗保险支付限额1万元，大病补充医疗保险支付限额10万元；满2年不满3年的，基本医疗保险支付限额2万元，大病补充医疗保险支付限额15万元；3年以上的，基本医疗保险按同期统筹基金报销发生的医疗费用限额3万元标准、大病补充医疗保险按20万元标准执行。属于基本医疗保险统筹基金支付限额均含起付段和自负比例。第四章医疗服务管理和费用结算第二十八条本市城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店管理。
劳动保障部门应当根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、鼓励竞争的原则，确定定点医疗机构、定点零售药店。
第二十九条具备条件的医疗机构和零售药店，可以向市劳动保障部门申请基本医疗保险定点资格。劳动保障部门审查合格的，发给定点资格证书和标牌。
市医保中心应当与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议，并向社会公布，供参保人员选择。
定点医疗机构和定点零售药店必须配备专职医疗保险管理人员，积极配合医保中心搞好医疗服务管理工作。
第三十条参保人员应当持劳动保障部门统一发放的城镇职工基本医疗保险专用证历、IC卡到定点医疗机构、定点零售药店就医（抢救除外）或购药。
参保人员凭证卡就医、购药时，定点医疗机构、定点零售药店应当予以校验。
参保人员不得将本人的医疗保险专用证历、IC卡转借他人使用。参保人员应妥善保管医疗保险专用证历、IC卡，如有损坏或丢失的，应持单位证明、个人身份证原件及复印件及时到市医保中心办理挂失和补发手续。
第三十一条定点医疗机构应当坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则，向参保人员提供优质、高效、廉价的医疗服务。
定点医疗机构应当规范医疗行为，降低参保人员自付费用的比例，减轻参保人员的经济负担。
第三十二条定点医疗机构和定点零售药店禁止有下列行为：
（一）不查验医疗保险就医凭证，造成医疗保险基金损失的；
（二）将非基本医疗保险的病种、药品、诊疗项目和特殊医用材料等列入基本医疗保险支付，或者将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付，套取医疗保险基金的；
（三）换药、换项目、以药易物，骗取医疗保险基金支出的；
（四）采取伪造医学诊断书或者伪造诊疗项目等形式，骗取医疗保险基金支出的；
（五）其他骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金支出的行为。
第三十三条城镇职工基本医疗保险应严格执行江苏省和盐城市制定的基本医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等有关规定。
符合基本医疗保险药品、医疗服务范围和支付标准的医疗费用，纳入基本医疗保险费用结算范围。
第三十四条应当由城镇职工基本医疗保险个人帐户支付的医疗费用，直接从个人帐户（医保专用IC卡）中支付，由市医保中心按照规定与定点医疗机构、定点零售药店结算；应当由个人现金支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店与个人直接结算。
城镇职工基本医疗保险统筹和大病补充医疗保险基金支付的医疗费用，由市医保中心在稽核考核的基础上，按照规定与定点医疗机构、定点零售药店定期预拨、调整、决算，具体办法另行制定。
第三十五条城镇职工基本医疗保险费用结算应当通过计算机信息系统，实行网上记录与传输，实时监控。市医保中心对定点医疗机构、定点零售药店从网络传输的结算票据进行审核，对符合规定的医疗费用给付90％，其余10％待下一年度年初考核后，根据考核情况相应拨付。定点医疗机构在与市医保中心和参保人员个人结算医疗费用时，必须同时向付费方提供有关检查、治疗和用药的明细帐单。
第三十六条治疗性医院制剂的准入和自付比例由市劳动保障部门会同卫生、药品监管等部门确定。第五章监督与管理第三十七条任何单位和个人有权检举定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人员和医疗保险经办机构工作人员有关医疗保险违法、违规行为。
第三十八条参保单位和参保人员有权向医疗保险经办机构查询本单位或本人的医疗保险缴费、待遇给付等情况。
经办机构应当为参保单位和参保人提供咨询服务。
第三十九条参保单位每年应当将本单位医疗保险缴费情况向职工公布。
第四十条劳动保障部门对参保单位参保缴费情况进行检查时，可以要求参保单位提供与缴纳医疗保险费有关的用人情况、工资表、财务报表等资料；可以记录、录音、录像、照相和复制有关资料，但应当为被检查单位保密。
劳动保障部门对定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险政策、规定以及履行有关管理职责的情况进行检查时，定点医疗机构、定点零售药店有义务提供相关资料及费用清单。对不提供或者提供不全的，责令限期提供或补全；逾期不改的，城镇职工基本医疗保险基金不予支付费用。
第四十一条劳动保障部门应当建立参保单位、定点医疗机构和定点零售药店诚信档案。参保单位、定点医疗机构和定点零售药店有重大违反医疗保险法律、法规行为的，由劳动保障部门向社会公布。
第四十二条城镇职工基本医疗保险基金纳入财政专户储存，实行收支两条线管理，专款专用，不得挪作他用。按照“以支定筹、以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，保证基金安全。市医保中心的事业经费由市财政全额拨付，不得从医疗保险基金中提取。
财政和审计部门依法对城镇职工基本医疗保险基金的收支、管理情况进行监督，实行预、决算管理。
第四十三条卫生行政主管部门应当加强对定点医疗机构的监督管理。
价格管理部门应当加强对定点医疗机构和定点零售药店执行国家、省、市医疗服务和药品价格政策的监督。
药品监督管理部门应当加强定点医疗机构和定点零售药店药品质量的监督。
第四十四条基本医疗保险基金及利息免征税费。基本医疗保险基金的拨付，由财政部门根据市医保中心的预算、拨款申请及收支进度，从医疗保险基金财政专户中按月及时足额拨付到市医保中心在银行开设的医疗保险基金支出帐户上，市医保中心应按照与定点医疗机构和定点零售药店签订的协议，根据结算情况将款项及时支付给各定点医疗机构和定点零售药店。第六章法律责任第四十五条参保单位未按规定按时足额缴纳城镇基本医疗保险费或者不履行代扣代缴义务的，由有关部门按照《劳动保障监察条例》和《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定予以处理。
第四十六条个人骗取医疗保险金的，市医保中心应当依法追回医疗保险基金已支付的费用，并由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚法》实施治安处罚；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十七条定点医疗机构和定点零售药店违反本办法第三十二条规定，骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金支出的，市医保中心应当依法追回医疗保险基金已支付的费用，并根据医疗服务协议规定进行处理；情节严重的，暂停或者取消其定点医疗机构和定点零售药店资格，并向社会公布。
第四十八条劳动保障部门、经办机构工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，造成医疗保险基金损失，或者侵害参保单位、参保人员利益的，由其所在单位或者上级主管部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十九条当事人对劳动保障部门、经办机构的处理决定、处罚决定不服的，可以依法申请复议或提起诉讼。第七章附则第五十条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受国家医疗补助政策，具体办法根据国家和省有关规定另行制定。企业职工因工伤和患职业病以及女职工生育的医疗费用，按工伤和生育保险规定执行；机关事业单位职工伤残和患职业病的医疗费用，暂按原渠道列支。
第五十一条城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的城镇居民，包括中小学生和其他未成年人的医疗保障办法，根据我市经济发展水平、参保居民经济承受能力和医疗消费水平另行制订。
第五十二条各级工会组织有权对本办法的贯彻执行情况实施监督。
第五十三条本办法由市劳动和社会保障局负责实施和解释。
第五十四条本办法自二○○八年一月一日起施行。本办法实施前市人民政府及有关部门颁布的职工医疗保险改革相关文件同时废止。
篇3：宜昌市城镇居民基本医疗保险实施细则
宜昌市城镇居民基本医疗保险实施细则 本文关键词：宜昌市，实施细则，城镇居民，基本医疗保险
宜昌市城镇居民基本医疗保险实施细则 本文简介：宜昌市城镇居民基本医疗保险实施细则第一章总则第一条根据《宜昌市城镇居民基本医疗保险实施办法》，制定本细则。第二条宜昌市城区（包括西陵区、伍家岗区、点军区、猇亭区及宜昌开发区）区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，在
宜昌市城镇居民基本医疗保险实施细则 本文内容：
宜昌市城镇居民基本医疗保险实施细则
第一章
总则
第一条
根据《宜昌市城镇居民基本医疗保险实施办法》，制定本细则。
第二条
宜昌市城区（包括西陵区、伍家岗区、点军区、猇亭区及宜昌开发区）区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，在市城区区域内中小学、职业高中、中专、技校就读的农村户籍学生，市城区城市规划区内的被征地农民及长期进城务工农民工随住的非从业家属，均适用本细则。
第三条
市劳动和社会保障局负责组织和指导全市城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医疗保险）管理工作。其所属的社会保险经办机构负责承办居民医疗保险的具体事务。各区劳动和社会保障部门负责本区居民医疗保险的组织、检查、督办等工作。街道办事处（乡镇人民政府）、社区（居委会）劳动保障服务机构（以下简称社区）及学校按各自职责负责居民医疗保险的参保服务工作。
（一）市社会保险基金征收稽查处(以下简称市征稽处)的主要职责
：
1、负责居民医疗保险参保对象的资格审查、参保登记、信息变更、缴费核定和到账处理；
2、负责居民医疗保险基金预决算编制的相关工作；
3、负责居民医疗保险的综合统计工作；
4、负责居民医疗保险政策宣传及参保业务培训，受理参保人员的政策咨询和缴费查询；
5、每年根据居民参保缴费情况，拟定下年度财政专项补助资金计划；
6、提出改进和完善居民医疗保险工作的建议和意见；
7、协助做好居民医疗保险其它相关工作。
（二）市医疗保险管理处(以下简称市医保处)的主要职责
：
1、负责居民医疗保险基金支付、结算及相关统计工作；
2、负责监督检查定点医疗机构执行医疗保险管理措施的情况，并与定点医疗机构签订医疗保险服务协议；
3、负责定期报送或公布医疗保险基金运行情况，接受有关部门及参保人员的监督；
4、提出改进和完善居民医疗保险工作的建议和意见；
5、协助做好居民医疗保险其它相关工作。
（三）市劳动保障信息中心的主要职责
：
1、负责居民医疗保险信息系统的建设和运行管理；
2、负责参保人员信息数据库维护；
3、负责参保人员社会保障卡的制作、发行、管理；
4、协助做好居民医疗保险其它相关工作。
（四）社区、学校的职责
：
1、协助社会保险经办机构做好居民医疗保险经办工作；
2、做好居民医疗保险的宣传及参保缴费的公示工作；
3、处理居民参加医疗保险的日常事务工作，具体办理辖区内
居民参保资格认证、参保登记和缴费手续；
4、负责居民医疗保险社区信息平台的管理工作；
5、定期向上级主管部门和社会保险经办机构报告医疗保险工作情况；
6、完成上级部门布置的其它工作。
第二章
参保登记缴费
第四条
居民办理医疗保险参保登记、申报缴费以社区和学校为单位进行。非在校学生以社区为单位、在校学生以学校为单位办理参保登记、缴费手续。
第五条
社区、学校根据《社会保险登记管理暂行办法》的规定，持相关证件或资料到市征稽处办理居民医疗保险单位参保登记手续，领取《社会保险登记证》。办理时需携带以下证件或资料：
（一）《城镇居民基本医疗保险社区（学校）登记备案表》；
（二）所在街道办事处（乡镇人民政府）出具的社区名称证明；
（三）学校批准成立证件或其他核准执业证件复印件；
（四）《组织机构代码证》复印件；
（五）单位法人代表或负责人身份证复印件。
第六条
居民参加医疗保险，应一次性缴纳一个保险年度的个人应缴纳的医疗保险费。一般居民的保险年度从当年1月1日起至12月31日止，在校学生从当年10月1日起至次年9月30日止。
每个保险年度开始之前两个月为居民参保登记、缴费期。
一般居民从2008年6月开始办理参保登记、缴费手续，6、7两个月缴纳2008年6月至12月的医疗保险费，2008年11、12两个月缴纳2009年1月至12月的医疗保险费；在校学生从2008年8月开始办理参保登记、缴费手续，8、9两个月缴纳2008年10月至2009年9月的医疗保险费。新生儿在完成户籍登记后即可办理参保登记、缴费手续，并按规定缴纳一个保险年度的医疗保险费（2008年参保的缴纳6月至12月的医疗保险费）。
参保人员的缴费标准和保险待遇以核定时的参保身份为准。
第七条
符合参保条件的居民（在校学生除外），持本人户口簿原件及复印件、居民身份证原件及复印件、近期1寸彩色免冠照片4张，到所在社区填写《宜昌市城镇居民＿＿年度参加基本医疗保险登记表》，办理参保登记手续。特殊人员还需提供以下证明材料：
（一）重度残疾人员提供由残联认定为重度残疾人的《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件；
（二）低保对象提供民政部门核发的《湖北省城市居民最低生活保障金领取证》原件及复印件；
（三）低收入家庭60周岁以上老人（以下简称困难老人）提供民政部门出具的相关证明材料；
（四）三无人员提供民政部门出具的相关证明材料；
（五）婴幼儿提供出生证和法定监护人1寸彩色免冠照片4张；
（六）非本市户籍人员提供《暂住证》。
社区应在规定的时间内（当月10日前）将自愿参加居民医疗保险的人员资料和表格进行收集汇总后，报市征稽处进行审核（一般在5个工作日内完成）。
社区根据市征稽处审核后反馈的信息，通知参保居民按规定的标准缴纳个人应缴纳的医疗保险费，向已缴费的居民开具《宜昌市城镇居民基本医疗保险缴费核定单》。
社区在规定的缴费期内（当月25日前）到市征稽处办理单位申报核定，凭市征稽处开具的《宜昌市城镇居民基本医疗保险缴费审核单》在3个工作日内到地税局缴费，取得《税收通用缴款书》，持《税收通用缴款书》到市征稽处进行到账处理，向市征稽处领取《社会保险证》，并发放给参保居民。
社区要及时将参保缴费人员的基础信息录入居民医疗保险信息系统，将有关证件、表、册报街道办事处（乡镇人民政府）复核，经复核后报市征稽处审核备案。
第八条
符合参保条件的在校学生，不受户籍限制，持本人户口簿原件及复印件、居民身份证原件及复印件（未办理身份证者除外）、近期1寸彩色免冠照片4张，到所在学校填写《宜昌市城镇居民＿＿年度参加基本医疗保险登记表》，办理参保登记手续。特殊人员还需提供以下证明材料：
（一）重度残疾人员提供由残联认定为重度残疾人的《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件；
（二）低保对象提供民政部门核发的《湖北省城市居民最低生活保障金领取证》原件及复印件；
（三）三无人员提供民政部门出具的相关证明材料。
学校应及时将自愿参加居民医疗保险的学生资料和表格进行收集汇总后，报市征稽处进行审核。
学校根据市征稽处审核后反馈的信息，按规定的缴费标准代收个人应缴纳的医疗保险费，开具《宜昌市城镇居民基本医疗保险缴费核定单》。
学校在规定的缴费期内（当月25日前）到市征稽处办理单位申报核定，凭市征稽处开具的《宜昌市城镇居民基本医疗保险缴费审核单》在3个工作日内到地税局缴费，取得《税收通用缴款书》，持《税收通用缴款书》到市征稽处进行到账处理，向市征稽处领取《社会保险证》，并发放给参保学生。
学校要及时将参保缴费人员的基础信息录入居民医疗保险信息系统，将有关证件、表、册报市征稽处审核备案。
第九条
社区、学校要认真审核参保人员的户口簿、身份证以及低保对象提供的《湖北省城市居民最低生活保障金领取证》、重残人员提供的《中华人民共和国残疾人证》、困难老人和三无人员提供的
民政部门出具的相关证明材料等有关证件和证明材料，严格按规定的条件和标准进行分类。对符合条件的纳入参保范围，属于低保对象、重残人员、困难老人、三无人员的经公示无异议，并经市征稽处审核后，按规定确定其缴费标准。对不符合参保条件以及不符合低保对象、重残人员、困难老人、三无人员标准的予以纠正。
第十条
居民医疗保险实施后，符合参保条件但因特殊原因未及时参保缴费的，参保时应按一个保险年度的缴费标准缴纳个人应缴纳的医疗保险费。
参保居民因参保身份由不在校的少年儿童变为在校学生或由在校学生变为其他居民时，由于缴费期不同自愿补缴的，可以补缴，但必须根据变更后的身份按一个保险年度的缴费标准缴纳个人应缴纳的医疗保险费。
第十一条
参保居民不得重复参加政府举办的多种医疗保险。
已参加居民医疗保险的人员就业后，应按规定参加城镇职工基本医疗保险（含灵活就业人员医疗保险），具体按《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法》和《宜昌市灵活就业人员基本医疗保险实施办
法》执行。
参加居民医疗保险的缴费年限不计入城镇职工基本医疗保险缴费年限。
第十二条
符合参保条件的居民已参保并缴费的，不办理退保、退费手续。
第十三条
参保居民个人信息发生变化、社会保险证或社会保障卡遗失的，应及时到社区、学校申请办理信息变更或补发手续。
（一）参保居民从本统筹地区迁移到其他统筹地区的，从次年起按迁入地的规定办理参保手续，并终止原统筹地区医疗保险
关系。
（二）参保居民出国定居、参军、户籍迁出或死亡的，由其家属或委托人持社会保险证或社会保障卡、相关证明到社区、学校提出申请，社区、学校到市征稽处办理注销。
（三）参保居民被判刑正在收监执行的，医疗保险关系自行中止，刑满释放后可以继续参保。
第三章
医疗保险待遇
第十四条
参保居民从办理参保手续并缴费的次月起开始享受医疗保险待遇，但新生儿参保缴费后即可享受居民医疗保险待遇；中断参保后续保的，从办理续保手续并缴费满3个月后开始享受医疗保险待遇。未按规定时间缴费期间所发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。
参保居民因参保身份由不在校的少年儿童变为在校学生或由在校学生变为其他居民时，由于缴费期不同断保续保的，不实行3个月的待遇享受等待期。
第十五条
参保居民因病住院和进行大病门诊医疗时，须持社会保险证或社会保障卡到定点医疗机构就诊。定点医疗机构对出具社会保险证或社会保障卡的人员，确诊所患疾病符合《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》，且需住院治疗的应收治住院。患者住院期间应当预付部分医疗费用。
第十六条
低保对象实行惠民医院首诊制度，在惠民医院（含惠民窗口）诊治时还应提交经当年核定有效的《湖北省城市居民最低生活保障金领取证》；因惠民医院条件所限或因专科疾病确需转往其它医疗机构诊疗的，由主治医生及时提出转院意见，经定点医疗机构医保办公室同意，报市医保处备案，可转到惠民医院的对口转诊医疗机构或其他定点医疗机构就诊。
第十七条
低保对象在惠民医院发生的住院医疗费用，先享受惠民医院减免优惠后，医疗保险基金再按《宜昌市城镇居民基本医疗保险实施办法》规定的比例支付。减免优惠和报销之和与符合居民医疗保险规定的住院医疗费用相比不足80%的，其差额部分由医疗保险基金予以补差。
第十八条
定点医疗机构应尊重患者或亲属的知情权，在使用自费药品、诊疗项目、服务项目、设施及安装植入性材料、人工器官时，应书面告知并征得患者或亲属签字同意。各定点医疗机构应主动提供每日费用明细清单，以便患者或其亲属了解费用开支情况。
第十九条
居民医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，应优先使用甲类药品、一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用，使用乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用必须经主治医师签字，报定点医疗机构医保办公室审批后方可使用。
在国家、省无统一诊疗项目目录前，一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用暂按《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》中的甲类诊疗、服务项目及设施费用执行；特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用按《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》中的乙类诊疗、服务项目及设施费用执行。以后国家、省、市有新规定，从其规定。
第二十条
少年儿童住院按《宜昌市疾病质量控制标准》和增补病种进行管理（少年儿童增补病种目录附后）。少年儿童增补病种目录可根据基金运行情况进行适时调整。少年儿童必须使用的治疗性药品，按照《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔2007〕37号）执行，其规定的增补药品，视同乙类药品报销。执行中如国家、省、市有新规定时，从其规定。
第二十一条
采用大型医疗设备检查，必须符合检查指征。不符合检查指征，定点医疗机构要求检查，或符合检查指征，但已明确诊断而重复检查的，检查费由定点医疗机构支付；不符合检查指征，参保居民要求检查，或符合检查指征，但已有明确诊断、参保居民要求重复检查的，检查费全部由个人负担。
第二十二条
定点医疗机构要公开床位收费标准和居民医疗保险床位费支付标准。在安排病房时，应将安排的床位收费标准告知参保居民。参保居民根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房。
第二十三条
参保居民住院治疗，根据病情应当出院，经定点医疗机构通知，无正当理由拒绝的，自定点医疗机构通知出院之日起，发生的一切费用均由个人自付；应当出院而定点医疗机构未通知的，所新增费用由定点医疗机构负担。
第二十四条
参保居民出院带药量标准为：急性病不得超过7日，慢性病不得超过15日。因疾病疗程确需增加带药量的，须经就诊定点医疗机构征得市医保处同意。
第二十五条
参保居民出院时，由定点医疗机构开具住院医疗费用结算清单，本人按规定支付自付医疗费用后，其余部分由市医保处与定点医疗机构按规定结算。
第二十六条
参保居民跨保险年度住院的，在一个保险年度结束时必须做年终转结，跨年度的住院费用分开累计计算。如上一个保险年度居民医疗保险基金累计支付未超过最高限额的，起付标准按入院时间所在的保险年度支付；如已超过最高限额的，则应另支付新保险年度的第一次起付标准。
第二十七条
参保居民当参保身份由不在校的少年儿童变为在校学生或由在校学生变为其他居民时，其保险年度随参保人员身份的变化而转变，起付标准、统筹支付金额按变化后的身份对应的保险年度进行支付与累计；若在校学生为低保对象或重残人员的，按照在校学生的保险年度执行。
第二十八条
参保居民在本地定点医疗机构发生符合《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》且生命体征不正常、不宜搬动的病情时，所发生门诊急救费用纳入居民医疗保险统筹基金支付范围。
第二十九条
参保居民患病住院治疗因病需转诊的，原则上限于当地定点医疗机构。定点医疗机构应严格控制转诊，若确需转外住院，应由具有转诊资格的定点医疗机构医生填写《城镇居民医疗保险转诊审批表》，经过定点医疗机构医保办公室签署意见后，再报市医保处办理转诊审批手续，方可转往市医保处指定的外地定点医疗机构住院治疗。转诊原则：转上不转下，先省内后省外，转诊医疗机构必须是转诊所在地的医疗保险定点医疗机构。危、急、重患者可先行转诊，但必须在7日内补办审批手续。
第四章
监督管理
第三十条
定点医疗机构要严格执行国家物价政策，对主要服务项目和药品价格应在醒目位置公示，主动接受社会和群众监督，坚决杜绝乱收费。坚持验证诊治制度，切实做到证与人、人与病、病与药、药与量、量与钱“五相符”，采取有效措施防止冒名住院、挂床住院、分解住院等欺诈行为的发生。切实维护参保居民的合法权益，做到临床处置中，实行居民医疗保险不予支付的项目和药品告知制度，减轻参保居民自付项目和自付药品负担。
第三十一条
市医保处与定点医疗机构要共同探索公平合理的费用结算机制，既要考虑保障基本医疗需求，控制医疗费用不合理增长，又要考虑促进定点服务单位发展，逐步建立起科学规范的居民医疗保险费用结算办法。
第三十二条
市医保处要与定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算等内容的管理服务协议，明确双方的责任、权利和义务，并按照协议和《宜昌市城区医疗保险定点医疗机构信用等级评定试行办法》进行年度信用等级考评，根据考评结果对定点医疗机构实行分级管理。
第三十三条
市劳动保障部门要加强对居民医疗保险工作的监督管理。对在居民医疗保险管理和服务过程中出现的违规行为进行监督和处罚；对违法违纪及构成犯罪的行为，提交相关职能部门进行处理。
第三十四条
市社会保险经办机构、学校及社区经办工作人员应认真履行职责，接受监督。凡工作人员有下列行为之一的，参保人员可向市劳动保障部门投诉，并由有关部门批评教育；情节严重的根据有关规定追究其相应责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）违反居民医疗保险基金管理规定，造成基金损失的；
（二）贪污、挪用医疗保险基金的；
（三）玩忽职守、以权谋私的；
（四）其他违反有关规定的。
第三十五条
定点医疗机构及其工作人员在提供医疗服务过程中，存在下列行为之一的，由相关部门根据有关规定进行处罚；情节严重的根据有关规定追究其相应责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）擅自提高收费标准，任意增加收费项目、分解收费等违反物价收费规定，增加医疗保险基金支出或者参保居民个人负担的；
（二）将门诊病人挂名住院或冒名住院，将非医疗保险的病种、药品、项目列入医疗保险支付范围，弄虚作假，套取医疗保险基金的；
（三）为参保人员提供虚假证明材料，造成医疗保险基金损失的；
（四）其他违反医疗保险规定和侵害参保人利益的。
第三十六条
参保居民有下列行为之一者，视情节轻重，给予通报批评，追回已发生的金额，停止享受当年的医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）将本人社会保险证件转借他人就诊或冒名住院、挂床住院的；
（二）伪造、涂改处方、费用单据等凭证的；
（三）虚报冒领医疗费用的；
（四）其它违反居民医疗保险管理规定造成基金损失的。
第五章
附则
第三十七条
门诊费用统筹管理具体办法待国家、省有明确规定后，再另行制定。
第三十八条
本细则由宜昌市劳动和社会保障局负责解释。
第三十九条
本细则自2008年6月1日起施行。
附件：
少年儿童医疗保险增补病种目录
1、新生儿呼吸窘迫综合征
2、新生儿呼吸暂停
3、新生儿黄疸（合并脑病）
4、新生儿缺氧缺血性脑病
5、新生儿寒冷损伤综合征（新生儿硬肿症）
6、新生儿脐炎（合并严重感染）
7、新生儿巨细胞病毒感染
8、新生儿衣原体感染
9、新生儿先天行弓形虫感染
10、新生儿低钙血症
11、手足口病
12、营养不良（中度或者重度）
13、维生素D缺乏性抽搐症
14、皮肤粘膜淋巴结综合症（川崎病）
15、水痘（有合并症）
16、幼儿急疹（有合并症）
17、高热惊厥
18、瑞氏综合症